徐根兒 陳 瑤

(浙江省富陽(yáng)市婦幼保健院婦科，富陽(yáng) 311400)

在女性不孕中，輸卵管性不孕占首位，約20.0% ～ 32．8%，且有逐年增加的趨勢(shì)［1，2］。常規(guī)的輸卵管造影和輸卵管通液等診斷各有其利弊，宮腔鏡下輸卵管通液為輸卵管性不孕的診治提供了新方法。宮腔鏡下輸卵管插管通液已證實(shí)是一項(xiàng)相對(duì)簡(jiǎn)易、安全、經(jīng)濟(jì)且較為有效的治療輸卵管性不孕的方法［3］，在門診可推廣。2009年1～12月我們對(duì)經(jīng)子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)發(fā)現(xiàn)的輸卵管陽(yáng)性者(指通而不暢、阻塞或未顯影)，采用宮腔鏡下輸卵管插管通液進(jìn)一步診斷和治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組120例，年齡22～39歲，平均28．8歲。不孕時(shí)間1～10年，平均3．7年。HSG診斷為輸卵管通而不暢(214條)、近端阻塞或未顯影(19條)共233條輸卵管;73條輸卵管柔軟度正常，112條欠柔軟，48條僵硬。以上病例均經(jīng)基礎(chǔ)體溫測(cè)定或卵泡監(jiān)測(cè)、丈夫精液檢查等準(zhǔn)備，排除其他因素不孕。原發(fā)不孕34例，繼發(fā)不孕86例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):HSG顯示輸卵管通而不暢、阻塞或未顯影，宮腔未發(fā)現(xiàn)異常。

1．2 方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 月經(jīng)干凈第3～5天手術(shù)。排除生殖道急性亞急性炎癥、性傳播性疾病、嚴(yán)重心腦血管等疾病以及其他疾病的急性期。對(duì)宮頸未曾擴(kuò)張者，術(shù)前1 h陰道后穹隆置米索前列醇200 mg，術(shù)前常規(guī)1%利多卡因10 ml宮頸旁注射。

1．2．2 操作方法 采用沈陽(yáng)醫(yī)用光學(xué)儀器廠XG－8型固定彎管宮腔檢查鏡，外鏡為7 mm，操作孔3 mm?；颊呷“螂捉厥?，看清子宮大小和方向，宮頸旁阻滯麻醉。探針探查宮腔方向和深度，擴(kuò)張宮頸至7．5號(hào)。膨?qū)m劑為5%葡萄糖，膨?qū)m壓為30 mm Hg。宮腔鏡與冷光源、顯示器以及排除空氣后的膨?qū)m劑輸液管連接后進(jìn)入宮頸，沿探查方向檢查宮頸管、宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜、子宮壁、宮底、宮角以及輸卵管開口。如開口部位有息肉或輕度粘連，先去除息肉或分離粘連(鈍性分離或微型剪)，使開口完全暴露。宮腔鏡前端進(jìn)入到距開口約5 mm處固定，將外徑1．5 mm的輸卵管間質(zhì)導(dǎo)管經(jīng)操作孔進(jìn)入(操作孔由相應(yīng)帶小孔的蓋帽封閉)，插入輸卵管間質(zhì)內(nèi)2～3 mm，經(jīng)導(dǎo)管推注含有亞甲藍(lán)的混合液(含地塞米松5 mg、丁胺卡那0．2 mg、2%利多卡因5 ml、糜蛋白酶4000 U、生理鹽水100 ml)1～2 ml，判斷輸卵管通暢程度。若阻力小，無明顯返流，繼續(xù)推注不含亞甲藍(lán)的混合液20～30 ml;若稍有阻力，少許返流，加大推注力度;若阻力大，無液體進(jìn)入或返流明顯，停止操作。前一種情況歸入陰性，后2種情況歸入陽(yáng)性。同法操作對(duì)側(cè)。操作結(jié)束對(duì)前2種情況行腹部B超檢查，了解盆腔有無積液，是否有輸卵管積水。如果未見積液而輸卵管又有積水，則按無液體進(jìn)入計(jì)算。

1．2．3 術(shù)后處理 根據(jù)術(shù)中子宮及輸卵管情況選擇抗生素，治療3～5 d。對(duì)于輸卵管通而不暢者，可行輸卵管插管通液1～3次。

1．3 輸卵管通暢度診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 宮腔鏡輸卵管插管通液對(duì)輸卵管通暢度的評(píng)判［4］通暢:推注亞甲藍(lán)無阻力或阻力小，宮腔內(nèi)無回流，病人無腹痛。通而不暢:初有一定阻力，反復(fù)加壓推注后阻力下降，宮腔內(nèi)亞甲藍(lán)有少量返流，病人感輕微腹痛。阻塞:推注阻力大，注射不足8～10 ml即不能再推注液體，宮腔內(nèi)亞甲藍(lán)返流多，病人腹痛明顯。

1．3．2 HSG診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］通暢為推注碘化油無阻力，輸卵管充盈良好，24 h可見碘化油涂布于盆腔內(nèi);不通暢:推注碘化油時(shí)有阻力，輸卵管有碘油充盈但呈迂曲、狹窄、銳角或局限性增粗等，24 h盆腔內(nèi)碘化油不均勻或均勻散開;阻塞:推注碘化油時(shí)輸卵管不顯影、部分顯影或呈團(tuán)塊狀聚集，未見碘油流出輸卵管，24 h盆腔未見碘油或呈團(tuán)塊狀涂布。

1．4 HSG輸卵管柔軟度判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］

柔軟:輸卵管壁光滑，柔軟，呈自然曲線，至壺腹部時(shí)略擴(kuò)大，可稍向上行或在宮體兩側(cè)彎曲繞行。欠柔軟:輸卵管失去上述正常自然曲線。僵硬:管壁形態(tài)不規(guī)則、增厚或僵直狀。

1．5 術(shù)后隨訪

宮腔鏡插管通液術(shù)后妊娠情況，包括妊娠時(shí)間，有無自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、異位妊娠等。對(duì)于妊娠者隨訪至妊娠結(jié)束，如果隨訪12個(gè)月仍未懷孕，則終止隨訪，按未妊娠計(jì)算。

2 結(jié)果

120例均成功完成宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)，未發(fā)生子宮穿孔或大出血，1例術(shù)后1周發(fā)生盆腔急性感染，抗炎治療后癥狀消失。宮腔鏡檢查示9例內(nèi)膜息肉，其中2例位于子宮角部輸卵管開口附近，均切除經(jīng)病理證實(shí);5例宮腔粘連，其中3例位于子宮角部，行粘連分離。2例輸卵管開口部位息肉和3例子宮角粘連者HSG檢查均提示輸卵管不通。1例子宮發(fā)育異常。

2．1 宮腔鏡下輸卵管插管通液診斷和治療輸卵管通而不暢情況

宮腔鏡下輸卵管插管通液診斷見表1。通而不暢的146條(76例)輸卵管通液治療1～3次后，通暢110條(57例)，通而不暢36條(19例)，插管治療治愈率 75．3%(110/146)，病例治愈率 75．0%(57/76)，見表 2。

表1 宮腔鏡下輸卵管插管通液和HSG結(jié)果比較

表2 宮腔鏡輸卵管插管通液治療前后結(jié)果比較

2．2 輸卵管通暢者1年內(nèi)受孕情況

對(duì)上述宮腔鏡輸卵管插管通液診斷通而不暢，經(jīng)治療后通暢的57例術(shù)后隨訪1年。術(shù)后1年內(nèi)受孕率 57．9%(33/57)，分娩率 54．4%(31/57)。經(jīng)治療后輸卵管通而不暢的19例建議行宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查。

3 討論

3．1 輸卵管插管通液對(duì)輸卵管通暢度評(píng)價(jià)的價(jià)值

輸卵管通暢度的檢查是不孕癥的常規(guī)檢查項(xiàng)目，其中以HSG最常見，是簡(jiǎn)單、有效的篩選輸卵管功能的方法，缺點(diǎn)是不能明確病變性質(zhì)，且由于操作不當(dāng)、疼痛等原因引起輸卵管痙攣，子宮內(nèi)膜碎片堵塞輸卵管近中段等造成假陽(yáng)性［6］。加上醫(yī)生的主觀判斷存在偏差，使其準(zhǔn)確性受影響較大，目前，HSG檢查只能作為輸卵管通暢度的篩查手段。有必要對(duì)HSG陽(yáng)性結(jié)果行宮腔鏡下輸卵管插管通液，以進(jìn)一步檢查、評(píng)估和治療。同時(shí)，宮腔鏡檢查對(duì)宮腔直觀、清晰，是診斷宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于HSG難以發(fā)現(xiàn)的粘連、息肉等一目了然，及時(shí)治療，又避免了黏液、氣泡等造成的誤診，還能發(fā)現(xiàn)引起不孕和反復(fù)流產(chǎn)的子宮異常或其他病變。本組發(fā)現(xiàn)子宮息肉、子宮粘連和子宮畸形共15例，其中14例得到及時(shí)處理。

3．2 輸卵管插管通液治療的療效分析

與腹腔鏡檢查相比，宮腔鏡輸卵管插管診斷治療輸卵管性不孕相對(duì)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，患者易于接受。本組經(jīng)插管通液診斷確診為通而不暢的輸卵管，經(jīng)1～3次通液治療，有75．0%(57/76)的患者輸卵管通暢。這部分輸卵管的開口或管內(nèi)存在各種原因的非完全性阻塞。經(jīng)治療后通暢的患者中有57．9%(33/57)獲得妊娠，與文獻(xiàn)［3，7］報(bào)道相似，其余 24 例輸卵管通暢后未獲妊娠。張健等［8］認(rèn)為不同的妊娠結(jié)局與方法的選擇及技術(shù)關(guān)系不很密切，而與以往存在的輸卵管病變嚴(yán)重程度和病例選擇有關(guān)。病變嚴(yán)重者，即使經(jīng)各種方法疏通，解剖的復(fù)通并不意味其攝取、運(yùn)送和激活等功能的恢復(fù)，這意味著術(shù)前對(duì)輸卵管功能的評(píng)價(jià)是選擇疏通或矯形治療還是試管嬰兒的關(guān)鍵因素。宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)已被公認(rèn)為是檢測(cè)輸卵管形態(tài)、通暢性及盆腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］，24例未受孕者和輸卵管阻塞者一樣需要腹腔鏡進(jìn)一步檢查和評(píng)估。

3．3 影響療效分析

本組24例治療后輸卵管通暢但未受孕，術(shù)后1年未孕者，大多輸卵管黏膜破壞較重，或再次粘連［10］。19例HSG通而不暢者經(jīng)宮腔鏡輸卵管插管治療后仍通而不暢，上述43例經(jīng)腹腔鏡檢查均存在嚴(yán)重的盆腔粘連和輸卵管扭曲，回顧HSG檢查，36例存在輸卵管僵硬、僵直等異常，5例輸卵管無自然曲線。楊淑華等［11］對(duì)因輸卵管通而不暢行輸卵管插管治療后仍不通暢者進(jìn)行腹腔鏡檢查，盆腔粘連及梗阻達(dá)100%。輸卵管的柔軟度是判斷其功能的另一主要因素。因此，對(duì)于治療后仍不通暢者必須進(jìn)一步腹腔鏡或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合檢查評(píng)估。手術(shù)時(shí)間的選擇，最佳在月經(jīng)第8～11天，過早月經(jīng)未凈，易經(jīng)血倒流，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位;過遲內(nèi)膜過長(zhǎng)，輸卵管口過小或不易發(fā)現(xiàn)，造成假梗阻，影響結(jié)果。另外，推注液體時(shí)，一開始力量應(yīng)由小逐漸加大，避免突然用力造成輸卵管痙攣或破裂。當(dāng)輸卵管通液或HSG檢查時(shí)，子宮和輸卵管被液體突然擴(kuò)張而引起應(yīng)急反應(yīng)，刺激其反射性收縮，痙攣，從而造成阻塞假象，當(dāng)診斷其較通暢后，可適當(dāng)加大治療力度。

總之，宮腔鏡輸卵管插管通液術(shù)微創(chuàng)、直觀、經(jīng)濟(jì)、安全、有效，對(duì)不孕患者既是一種診斷手段，又是治療輸卵管性不孕的有效方法，在不孕特別是輸卵管性不孕的診治中起重要作用。

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