崔建峰 湯禮軍 陳 濤 汪 濤 石 力

(成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心，成都 610083)

肝硬化患者由于自身代謝特點(diǎn)，膽囊結(jié)石患病率明顯高于非肝硬化群體［1］。肝硬化患者多數(shù)合并門靜脈高壓、低蛋白血癥、凝血功能異常，若膽囊炎急性發(fā)作，手術(shù)較為困難、復(fù)雜，因此，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較非肝硬化者明顯增高。我中心2008年1月～2011年12月采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)治療肝硬化合并急性結(jié)石性膽囊炎28例，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組28例，男16例，女12例。年齡28～73歲，平均48歲。臨床表現(xiàn)均為右上腹疼痛，病程1～5 d，平均 2 d。墨菲氏征陽性。體溫 37．1～38．9℃，白細(xì)胞升高 24例(11．1×109/L～20．3×109/L)。肝功能按Child-Pugh分級，A級9例，B級14例，C級5例。28例經(jīng)B超證實(shí)為肝硬化、膽囊結(jié)石、膽囊炎，膽囊橫徑3．8～5．3 cm，膽囊壁厚度0．6～1．1 cm，其中單發(fā)結(jié)石7例，多發(fā)結(jié)石21例，結(jié)石直徑0．4 ～2．5 cm，平均1．4 cm。乙型肝炎表面抗原均為陽性。肝功能、凝血酶原及活動(dòng)度異常15 例(TBIL 24 ～235 μmol/L，ALT 85 ～177 U/L，AST 55～213 U/L，凝血酶原時(shí)間 16．5 ～22．3 s，凝血酶原活動(dòng)度52．7% ～72．4%)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):5例Child C級不宜行膽囊切除，其余23例在告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尤其是中轉(zhuǎn)開腹可能性較大時(shí)，選擇穿刺引流，擇期行LC。病例排除標(biāo)準(zhǔn):有彌漫性腹膜炎，疑有膽囊穿孔;疑有膽囊癌變;有Charcot三聯(lián)征，B超示膽囊小、膽管擴(kuò)張;嚴(yán)重凝血功能障礙;大量腹水。

1．2 方法

常規(guī)取左側(cè)臥位，2例因膽囊解剖位置異常及超聲引導(dǎo)要求取平臥位。常規(guī)消毒鋪單，超聲引導(dǎo)下選用18 G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝床在膽囊上、中1/3處穿刺膽囊，拔出針芯，植入引導(dǎo)絲，沿引導(dǎo)絲將F5～F8豬尾導(dǎo)管植入膽囊內(nèi)5～6 cm，拔出引導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管于皮膚后接引流袋。PTGD后每日用0．5%甲硝唑溶液100 ml沖洗引流管2次，回抽負(fù)壓盡量低，避免結(jié)石堵塞管腔。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血治療，并給予保肝、利尿、糾正凝血機(jī)制，間斷輸注白蛋白等處理。

2 結(jié)果

28例穿刺置管均一次成功，有效引流，右上腹部疼痛在穿刺后24 h內(nèi)緩解，無出血、膽漏等并發(fā)癥，術(shù)后5～7 d出院。術(shù)后14 d經(jīng)造瘺管造影證實(shí)竇道形成、膽囊管與膽總管下段通暢后拔出引流管。PTGD后1周～3個(gè)月，動(dòng)態(tài)腹部超聲觀察，膽囊壁厚度≤0．3 cm，腹部壓痛及反跳痛消失。

3 討論

肝硬化合并急性膽囊炎易導(dǎo)致膽囊壞疽，甚至發(fā)生膽囊自發(fā)性穿孔［2］。對保守治療無效的急性膽囊炎，傳統(tǒng)的治療方法是急診行膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，肝硬化已不是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證，而且有人認(rèn)為其比開腹手術(shù)更安全［3～6］。盡管如此，肝硬化患者因肝功能障礙在麻醉時(shí)面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)，且膽囊及周圍粘連、水腫嚴(yán)重，無疑延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)出血，術(shù)中中轉(zhuǎn)機(jī)率增高，從而延長住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率亦較非肝硬化患者明顯升高［7，8］。因此，如何控制膽囊急性感染和并發(fā)癥，使高危急診手術(shù)轉(zhuǎn)為較安全的擇期手術(shù)，是降低肝硬化合并急性結(jié)石性膽囊炎的病死率和并發(fā)癥的關(guān)鍵［9］。

1980年P(guān)TGD作為治療性手段首次報(bào)道［10］，之后此項(xiàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于高危人群的急性膽囊炎的處理［11～13］。PTGD 具有操作簡單、安全、微創(chuàng)等特點(diǎn)，超聲介入技術(shù)的發(fā)展，目前PTGD可以在床旁局麻下進(jìn)行，成功率高而并發(fā)癥少［14，15］。PTGD 后，膽囊壓力降低，疼痛迅速緩解，膽囊炎癥逐步消退。本組28例穿刺置管均一次成功，獲得有效引流，右上腹部疼痛在穿刺后24 h內(nèi)緩解，且未發(fā)生出血、漏膽等并發(fā)癥。值得注意的是，應(yīng)及時(shí)糾正患者的凝血功能及肝功能，我們認(rèn)為選用18 G穿刺針較為安全，更粗的穿刺針可能會(huì)增加出血、膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。另外，經(jīng)肝途徑有助于竇道的形成，減少膽漏發(fā)生的幾率［16］。

綜上所述，對于肝硬化合并急性膽囊炎患者，因肝功能、局部炎癥及全身情況不能耐受手術(shù)或不愿接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其中轉(zhuǎn)開腹可能性較大，PTGD具有操作簡單、安全、微創(chuàng)等特點(diǎn)，不僅能迅速緩解癥狀，而且能避免因急診手術(shù)引起的并發(fā)癥，使其從極高危的急診手術(shù)轉(zhuǎn)為較安全的擇期手術(shù)，不失為一種適宜的治療手段。

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