趙 霞 馬 霞熊 蕊

護(hù)理病歷是醫(yī)院重要的檔案資料，是反映住院患者病情發(fā)生、發(fā)展全過程和護(hù)理人員臨床實(shí)踐的原始記錄。危重患者的護(hù)理記錄是護(hù)理病歷中重要組成部分。是危重患者檢查、治療、護(hù)理及病情變化的重要記載，也是教學(xué)、科研、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要資料。記錄了護(hù)士搶救危重患者的所有護(hù)理過程，隨著社會(huì)的進(jìn)步，在當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，危重護(hù)理記錄又成為護(hù)士在法庭上自我辯護(hù)的證據(jù)。因此，我們選擇2011年1月至9月住院的50份危重患者護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量分析，旨在總結(jié)護(hù)理病歷書寫中存在的主要缺陷及原因，探討管理對(duì)策，減少書寫缺陷，提高護(hù)理病歷內(nèi)涵質(zhì)量與法律意識(shí)。

1.臨床資料

選取2011年1月至9月住院的50份危重患者的護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量分析，其中男性22例，女性28例;年齡50～80歲;住院天數(shù)3～30天;按疾病診斷統(tǒng)計(jì)，高冠心20例，急性心肌梗死15例，心功能不全6例，重癥帕金森7例，重癥糖尿病2例。

2.缺陷分析

2.1 首次危重護(hù)理記錄內(nèi)容記錄不完整 ①護(hù)士忙于執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施搶救措施，顧不上詢問病情，尤其是夜班，只有1名護(hù)士在崗。②護(hù)士只注重患者入院時(shí)的病情觀察記錄，而忽視入院前的發(fā)病原因和病情變化的詢問。③大部分護(hù)士對(duì)患者的主訴不能進(jìn)行綜合分析，故轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的主訴。④有的護(hù)士沒有掌握采集病史的方法，語言表達(dá)能力欠缺，導(dǎo)致采集病史不完整。

2.2 記錄的格式、權(quán)限不規(guī)范，眉欄項(xiàng)目內(nèi)容不全。①涂改多，有漏字、錯(cuò)別字如心律(率)、呼吸線(淺)慢，簽名字跡潦草無法辯認(rèn);②醫(yī)囑執(zhí)行單有試用期護(hù)士簽名;醫(yī)生、護(hù)士長為執(zhí)行者代簽名;③臨時(shí)醫(yī)囑單無執(zhí)行時(shí)間及簽名，藥物無劑量與用法，過敏試驗(yàn)無結(jié)果;醫(yī)囑執(zhí)行單如多巴胺無輸入滴數(shù)等。

2.3 危重護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃不相符 在制訂危重護(hù)理計(jì)劃時(shí)，護(hù)士大部分是抄教科書，寫得非常仔細(xì)，但卻不考慮臨床能否實(shí)施這些護(hù)理計(jì)劃，造成護(hù)理記錄與護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)重脫節(jié)，失去了護(hù)理計(jì)劃的意義。如:“嚴(yán)密觀察生命體征”，護(hù)理記錄中沒有體現(xiàn)。又如:鼻飼患者“口腔護(hù)理每日2次”，護(hù)士常規(guī)已執(zhí)行但在護(hù)理計(jì)劃中未制定。

2.4 危重護(hù)理記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單，重點(diǎn)不突出，關(guān)鍵詞不準(zhǔn)確，?？铺攸c(diǎn)記錄不能反映患者的病情動(dòng)態(tài)變化、治療護(hù)理經(jīng)過和效果。①觀察病情不仔細(xì)，簡(jiǎn)單的描述病情癥狀，或者照抄前一班的記錄內(nèi)容，使護(hù)理內(nèi)容千篇一律，重點(diǎn)不突出。如休克患者漏記神志、尿量、肢端溫度;腹痛未記錄腹痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間;特殊檢查、特殊用藥無記錄或記錄不全。②習(xí)慣流水賬式的記錄，即使觀察到了病情變化，也因?qū)？评碚摬皇炀殻瑹o法表達(dá)。如:只記錄“呼吸急促”，不進(jìn)一步描述呼吸急促的表現(xiàn)是否規(guī)則、有無鼻翼扇動(dòng)、有無點(diǎn)頭呼吸或三凹征等。［1］

2.5 危重護(hù)理記錄前后自相矛盾，醫(yī)護(hù)不一致 ① 護(hù)士接診危重患者時(shí)，根據(jù)病情立即采取吸氧、吸痰、靜脈穿剌、心電監(jiān)護(hù)等急救措施，而醫(yī)生先進(jìn)行查體后才開醫(yī)囑，這就造成了護(hù)理記錄時(shí)間早于醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間。②體溫單繪制的生命體征與同時(shí)間段護(hù)理記錄不一致。③在搶救危重患者時(shí)，護(hù)士只注重實(shí)施治療和護(hù)理措施，特別是在搶救時(shí)間比較長時(shí)只記錄開始和最后的結(jié)果，忽視對(duì)搶救過程的環(huán)節(jié)記錄，使搶救記錄顯得蒼白無力，不能真實(shí)地反映搶救全過程。

2.6 主觀判斷多于客觀記錄 ①對(duì)病情變化的記錄常為總結(jié)性，對(duì)量的概念模糊，如大約、較多、少許等，缺乏準(zhǔn)確性。又如“患者血壓偏高”、“患者精神異?！?、“患者夜間睡眠尚可”，明顯帶有護(hù)士的主觀判斷。［2］②對(duì)高熱患者采取藥物或物理降溫后，不測(cè)量體溫就記錄“體溫漸降”。③自造用語，如蛛血、急黃肝等。④陰性癥狀體征記錄多，如無惡心嘔吐，傷口無滲血滲液等。

3.管理對(duì)策

3.1 加強(qiáng)有針對(duì)性的培訓(xùn) 每年以護(hù)士長管理學(xué)習(xí)班、全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式，有計(jì)劃地對(duì)護(hù)理管理人員、帶教老師、護(hù)理骨干及全院護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、?？谱o(hù)理、危重患者護(hù)理等，使廣大護(hù)士增強(qiáng)了規(guī)范記錄意識(shí)與質(zhì)量意識(shí)，對(duì)常見的記錄缺陷也有了認(rèn)識(shí)，在客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整性等方面的記錄質(zhì)量正在逐步地提高。例如:對(duì)特殊用藥(如胰島素、降壓藥等)患者有用藥原因、作用與方法、注意事項(xiàng)、用藥反應(yīng)的客觀指標(biāo)等記錄，以及告知簽名。

3.2 加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí) 增強(qiáng)法律意識(shí)目前我國護(hù)理專業(yè)的課程設(shè)置還沒有獨(dú)立的衛(wèi)生法律課程，所以無論是臨床護(hù)理教師還是進(jìn)入實(shí)習(xí)階段的實(shí)習(xí)學(xué)生都缺乏綜合的衛(wèi)生法律知識(shí)，而在工作中，也未進(jìn)行醫(yī)療法規(guī)的繼續(xù)教育。有調(diào)查顯示，護(hù)士掌握的有關(guān)法律知識(shí)只有3.5%是通過學(xué)校教育獲得的［3］。以各種培訓(xùn)學(xué)習(xí)形式如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》專題學(xué)習(xí)、全院護(hù)理安全與質(zhì)量講評(píng)、醫(yī)療糾紛事故分析、法律學(xué)習(xí)講座等，讓護(hù)士接受法律法規(guī)教育，認(rèn)清醫(yī)療護(hù)理行為的法律規(guī)范要求，在臨床護(hù)理中合理、合法地行使我們的護(hù)理行為，并自覺、規(guī)范地記錄我們的護(hù)理過程，防范因護(hù)理記錄缺陷而發(fā)生的醫(yī)療糾紛或法律責(zé)任。例如:嚴(yán)禁涂改、偽造記錄，避免書寫記錄空缺，杜絕簽名或記錄字跡潦草、甚至代簽名的現(xiàn)象;對(duì)危重患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑落實(shí)護(hù)理措施，并作好相關(guān)護(hù)理過程的記錄，保持原始記錄的完整性、真實(shí)性、及時(shí)性。

3.3 加強(qiáng)?？评碚撝R(shí)的學(xué)習(xí) ①要求護(hù)士熟記專科疾病的臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)。②護(hù)士長利用晨會(huì)交班和護(hù)理業(yè)務(wù)查房的形式提問護(hù)士，了解他們對(duì)專科理論知識(shí)掌握的程度?？剖颐吭逻M(jìn)行1次理論知識(shí)的考試，內(nèi)容就考一種疾病的臨床表現(xiàn)和護(hù)理常規(guī)。

3.4 提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評(píng)價(jià)的書寫能力 ①選擇有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并擁有扎實(shí)?？评碚撝R(shí)的護(hù)士帶教年輕護(hù)士，學(xué)會(huì)觀察病情的方法。②訓(xùn)練護(hù)士對(duì)觀察到的病情先進(jìn)行綜合分析，再重點(diǎn)記錄，從而體現(xiàn)疾病的特征。從各班危重護(hù)理記錄中，選擇書寫優(yōu)秀的記錄作為范例，進(jìn)行質(zhì)量展評(píng)，推廣準(zhǔn)確而科學(xué)的病情觀察記錄，以點(diǎn)帶面，提高重點(diǎn)記錄病情的能力。③組織全體護(hù)士同時(shí)觀察同一例患者的病情，并記錄結(jié)果。護(hù)士長當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行綜合點(diǎn)評(píng)，使護(hù)士相互取長補(bǔ)短，從而提高觀察病情和護(hù)理記錄書寫的水平。④強(qiáng)化接班后和交班前的2次病情總體評(píng)價(jià)記錄，使護(hù)理記錄更加完整。提高護(hù)士對(duì)合并癥的臨床癥狀，以便在搶救中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。［4］

3.5 嚴(yán)格遵守危重護(hù)理記錄的書寫原則，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄 ①為了使危重護(hù)理記錄的時(shí)間與醫(yī)囑保持一致，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)與醫(yī)生溝通，把觀察病情變化的時(shí)間和實(shí)施搶救治療護(hù)理措施的時(shí)間一致，與醫(yī)生記錄的搶救內(nèi)容一致。②及時(shí)記錄所有實(shí)施的護(hù)理措施內(nèi)容，防止漏記項(xiàng)目，如“口腔、皮膚護(hù)理等”。③發(fā)現(xiàn)病情變化，立即通知醫(yī)生，及時(shí)采取治療護(hù)理措施。

3.6 杜絕危重護(hù)理記錄中的主觀推斷，提高護(hù)士客觀記錄病情的能力 ①用專科理論知識(shí)指導(dǎo)病情觀察記錄，使理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，體現(xiàn)記錄的科學(xué)性。②教會(huì)護(hù)士掌握客觀記錄的方法，即看到什么寫什么。也就是對(duì)觀察病情有兩種記錄方法:一是客觀記錄護(hù)士看到的病情，二是對(duì)昏迷患者，可以通過家屬的自述內(nèi)容記錄病情。③教會(huì)護(hù)士記錄護(hù)理措施時(shí)，做了什么寫什么，避免只記錄病情，不記錄護(hù)理措施。［4］④采取護(hù)理措施后，一定要觀察并記錄患者的癥狀是否得到改善。

4.小結(jié)

護(hù)理記錄是一把雙刃劍，一方面完善護(hù)理記錄，可以改變以往護(hù)理記錄的欠缺，舉不出證據(jù)的局面，對(duì)護(hù)士起到保護(hù)作用，但另一方面，如果工作不到位或不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，貽誤了治療或搶救時(shí)機(jī)，造成對(duì)患者的人身傷害。［5］通過對(duì)危重護(hù)理記錄質(zhì)量缺陷的分析及對(duì)策的探討運(yùn)用，增強(qiáng)了護(hù)士的法制觀念，提高了護(hù)士的工作責(zé)任心，觀察病情和書寫危重護(hù)理記錄的能力，從而更有效地維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益，減少了不必要的醫(yī)療糾紛。

1 趙瓊.危重患者護(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策探討［J］．全科護(hù)理，2010，8(5C):1378 －1379.

2 張繼平，陳淑蘋，陳笛恩，等.護(hù)理記錄書寫中存在的問題分析與對(duì)策［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(3):69 －70.

3 趙燕平.基層醫(yī)院護(hù)理人員法律知識(shí)掌握情況調(diào)查分析［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(2):152 －153.

4 秦靜，李文.護(hù)理文書書寫質(zhì)量檢查分析與對(duì)策［J］．海洋醫(yī)學(xué)雜志，2005，26.

5 徐傳鳳.護(hù)理記錄中涉及的法律問題探討［J］．護(hù)理研究，2007，21(Suppl.3):173.