盤日海，李美瓊（廣東省新興縣人民醫(yī)院，廣東 新興 527400）

軟組織透明細(xì)胞肉瘤（Clear cell sarcoma of soft tissue，CCS）是一種較少見的軟組織惡性腫瘤，又稱為軟組織惡性黑色素瘤（Malignant melanoma of soft parts，MMSP），WHO軟組織腫瘤分類用“軟組織透明細(xì)胞肉瘤”名稱，列入“分類不確定的惡性腫瘤”項。因該類腫瘤病程較長，鏡下形態(tài)多變?nèi)菀渍`診，現(xiàn)將我院收集的7例CCS結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討該腫瘤的臨床病理特征與鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集新興縣人民醫(yī)院病理科2005年～2012年間診斷的軟組織透明細(xì)胞肉瘤7例（其中3例為會診病例），男2例，女5例，年齡29～41歲。發(fā)病部位：手指2例，足趾3例，踝部1例，膝部1例。病程3個月～3年。臨床7例均可觸及單個結(jié)節(jié)狀腫塊，以酸脹不適和壓痛為最主要癥狀。X線檢查提示軟組織腫塊，未見骨質(zhì)破壞。確診后5例行手指或足趾截肢術(shù)，2例行擴(kuò)大切除術(shù)。隨訪時間8～82個月。

1.2 方法：所有標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋制片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化采用SP法。所用抗體Vimentin、S-100、HMB45、melan-A、CK和EMA均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。操作按說明書進(jìn)行，并設(shè)對照組。

2 結(jié)果

巨檢：腫瘤呈分葉狀或多結(jié)節(jié)狀，邊界清楚，無明顯包膜，7例均與腱膜緊密粘連。切面呈灰白色或褐色，表面皮膚無明顯改變。鏡檢：鏡下見纖維間隔勾畫出腫瘤細(xì)胞巢，瘤細(xì)胞為多角形或梭形，有嗜酸性或透明胞質(zhì)，細(xì)胞核圓形或卵圓形，核膜較厚呈空泡狀核，核仁明顯，核分裂少見，4例可見散在花團(tuán)狀多核巨細(xì)胞，其中2例纖維間隔不明顯，呈梭形細(xì)胞排列，內(nèi)有出血灶。免疫表型：腫瘤細(xì)胞Vimentin、S-100、HMB45及melan-A陽性，表達(dá)強(qiáng)弱不等，以Vimentin、HMB45表達(dá)最明顯。腫瘤均不表達(dá)CK和EMA。

3 討論

3.1 組織發(fā)生：CCS組織來源至今尚不清楚，目前大多數(shù)學(xué)者傾向于該腫瘤是起源于神經(jīng)嵴、發(fā)生于肌腱、腱膜的一種特殊類型的惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞表達(dá)HMB45與S-100蛋白，也支持這種觀點。超微結(jié)構(gòu)顯示瘤細(xì)胞向黑色素分化，但它與皮膚黑色素瘤有本質(zhì)區(qū)別，具有t（12；22）（q13；q12）染色體易位[1]。

3.2 診斷：CCS是一種發(fā)病率較低的惡性軟組織肉瘤，約占軟組織肉瘤的1%，發(fā)病年齡通常在20～40歲。四肢是最主要的發(fā)病部位（90%～95%），約40%腫瘤位于足/踝部，一般位置深，并常與腱膜和肌腱相連[2]。腫瘤生長緩慢，術(shù)前病程超過2年，由于該腫瘤病程長經(jīng)常被臨床誤診為良性，特別是位于肢體末端者，臨床易誤診為腱鞘巨細(xì)胞瘤。腫瘤大體為分葉狀、灰白色，少數(shù)腫瘤內(nèi)有色素區(qū)，部分病例有壞死或囊性變。鏡下典型的CCS結(jié)構(gòu)一致，瘤細(xì)胞多角形到梭形，具有透明到輕度顆粒性嗜酸性胞漿，核呈空泡狀，有明顯的核仁，核分裂像少，半數(shù)腫瘤中可見多核巨細(xì)胞。瘤細(xì)胞排列成巢狀或束狀，由纖細(xì)的纖維間隔，部分腫瘤含有多少不等的黑色素顆粒。文獻(xiàn)報道部分病例間質(zhì)有不同程度黏液樣變性，瘤細(xì)胞分布在黏液樣基質(zhì)中，構(gòu)成黏液腺癌似組織學(xué)圖像[3]。本組1例局部見黏液變性，2例見細(xì)胞內(nèi)黑色素顆粒。免疫組化染色對明確診斷有很大幫助，S-100蛋白和HMB45是診斷透明細(xì)胞肉瘤很好的指標(biāo)，有研究表明S-100蛋白陽性率為100%，HMB45陽性率為75%[4]。本組Vimentin、S-100蛋白、HMB45均呈陽性表達(dá)，但S-100表達(dá)更強(qiáng)，有5例表達(dá)melan-A。

3.3 鑒別診斷：CCS的形態(tài)變異包括梭形細(xì)胞排列、多形性和分裂活性明顯，實性圓形細(xì)胞、微囊形成和黏液樣間質(zhì)。無黑色素顆粒的CCS診斷更易誤診為其他軟組織腫瘤和轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌。①具有梭形細(xì)胞的肉瘤：CCS的梭形細(xì)胞區(qū)易與滑膜肉瘤、纖維肉瘤相混淆，滑膜肉瘤多見于四肢大關(guān)節(jié)附后近，瘤細(xì)胞除表達(dá)Vimentin外，尚表達(dá)CK及EMA，但不表達(dá)S-100和HMB45，PAS染色呈陰性，這些均與CCS不同。纖維肉瘤細(xì)胞排列成特征性的連綿束狀結(jié)構(gòu)，并交叉分布形成鯡魚骨樣結(jié)構(gòu)，S-100和HMB45陰性。②惡性外周神經(jīng)鞘瘤（MPNTS）：具有黏液樣變性和多形性的CCS，易與上皮樣MPNTS相淆，MPNTS細(xì)胞呈上皮樣，也可以有明顯的核仁，常與粗大的神經(jīng)有聯(lián)系而不是與肌腱或腱膜相關(guān)，且瘤細(xì)胞異型更明顯，核分裂易見，雖然兩者均可表達(dá)S-100蛋白，但MPNTS卻較少表達(dá)HMB45。③皮膚結(jié)節(jié)性惡性黑色素瘤：兩者的免疫表型相一致，只是惡性黑色素瘤的構(gòu)成更多樣性，常常出現(xiàn)上皮樣和多形性細(xì)胞，位置較表淺，且腫瘤細(xì)胞常常累及表皮，而CCS多位于軟組織深部，與肌腱和腱膜關(guān)系密切，很少侵犯表皮，t（12；22）（q13；q12）染色體易位僅出現(xiàn)在CCS。④腺泡狀軟組織肉瘤：CCS內(nèi)的多角細(xì)胞巢間是纖維性間隔，而腺泡狀軟組織肉瘤的細(xì)胞巢間是纖維結(jié)締組織間隔內(nèi)含有扁平內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的竇狀血道，巢中心細(xì)胞缺乏黏附性，腺泡狀軟組織肉瘤標(biāo)記DyoD1時常常出現(xiàn)胞質(zhì)陽性，而不表達(dá)S-100和HMB45。

3.4 治療及預(yù)后：CCS的治療目前仍以手術(shù)切除為主，術(shù)后放療和化療為常用的輔助治療，其作用和效果有待進(jìn)一步探討[5]。腫瘤預(yù)后不好的因素有：腫瘤＞5.0 cm，有壞死和局部復(fù)發(fā)。體積較大有腫瘤發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)率也較大。本組5例位于肢體末端的瘤體直徑1.0～3.0 cm，經(jīng)手指或足趾截肢后隨訪16～82 個月均健在；1例踝部腫物擴(kuò)大切除，隨訪8個月，無局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；1例膝部腫物直徑6.5 cm，手術(shù)時已有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后23個月因肺部轉(zhuǎn)移死亡。此瘤雖然臨床過程緩慢，但預(yù)后不良，建議長期隨訪。

[1] Tam inelli L,Zaman K,Gengler C,et al.Primary clear cell sarcoma of the ileum：an uncommon and m isleading site[J].Virchow s Arch,2005,17(4):772.

[2] 程 虹.軟組織與骨腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:244.

[3] 丁 敏,王曉秋,陳 柯,等.透明細(xì)胞肉瘤臨床病理分析[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2007,23(5):570.

[4] 涂光輝,粟占三,朱建思.軟組織透明細(xì)胞肉瘤的臨床與病理學(xué)特點[J].南華大學(xué)學(xué)報,2006,34(3):375.

[5] Kuiper DR,Hoekstra HJ,Veth RP,et al.The mahagement of clear cell sarcoma[J].Eur J Surg On col,2003,29(7):568.