羅 麗 (江蘇省常州市第七人民醫(yī)院ICU，江蘇 常州 213011)

顱腦損傷并發(fā)腦性耗鈉綜合征(CSWS)是水鹽代謝紊亂的一種典型的疾病，在治療原發(fā)病時(shí)出現(xiàn)精神異常和意識改變，具體會(huì)有如下這些臨床表現(xiàn):煩躁、精神萎靡、嗜睡，嚴(yán)重者會(huì)有抽搐和昏迷，部分患者會(huì)有腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐發(fā)生，病情加重時(shí)會(huì)有驚厥、死亡等發(fā)生。如因病情觀察及護(hù)理不當(dāng)，常加重病情，造成不良后果。我科2010年 1月 ～2012年1月對15例顱腦損傷并發(fā)CSWS患者的觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:全組顱腦損傷并發(fā) CSWS 15例，男14例，女1例，年齡22～75歲，平均42歲。致傷原因:墜落傷2例，車禍13例，手術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常，發(fā)生腦性耗鈉綜合征時(shí)間:術(shù)后4～7 d，2周后控制。

1.2 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查:本組患者均有不同程度的精神和意識改變，表現(xiàn)為煩躁、嗜睡、厭食或精神萎靡，眼眶下陷。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉均＜130 mmol/L，尿鈉測定均＞80 mmol/L，尿比重1.012～1.020。

2 結(jié)果

全組顱腦損傷并發(fā)CSWS的15例患者，低鈉血癥行有效的補(bǔ)鈉治療，補(bǔ)鈉治療后5～8 d低鈉血癥得到糾正，治療一段時(shí)間后15例CSWS均治愈，無因低鈉血癥和補(bǔ)鈉過快導(dǎo)致死亡的病例。

3 觀察與護(hù)理

3.1 精神和意識狀態(tài)改變:護(hù)士應(yīng)對患者的原發(fā)病病史、CT或MRI檢查結(jié)果、手術(shù)部位、入路、血鈉、鉀、氯的濃度進(jìn)行深入、詳細(xì)的了解，方便進(jìn)行對比觀察。對患者還需進(jìn)行充分、仔細(xì)的評估，在了解病情的基礎(chǔ)上采取有針對性的、周密的護(hù)理措施。護(hù)士對患者的病情要進(jìn)行嚴(yán)密地觀察，注意與原發(fā)病的癥狀鑒別開來，從病情的細(xì)微變化中預(yù)見病情的發(fā)生、發(fā)展。加強(qiáng)對CSWS易發(fā)時(shí)間的觀察。而CSWS易發(fā)生于腦外傷后2～12 d，CSWS引起的意識狀態(tài)的改變是護(hù)士對患者注意觀察的重點(diǎn)。

3.2 監(jiān)測血和尿的電解質(zhì)、尿比重、尿量，準(zhǔn)確記錄24 h出入水量:嚴(yán)密監(jiān)測尿量、尿比重和電解質(zhì)變化，尿比重正常的血鈉稍低癥狀不明顯，應(yīng)跟蹤觀察血鈉變化，早期作出診斷。術(shù)后3～9 d是發(fā)病的主要階段，前3天如有血、尿電解質(zhì)改變，特別是血鈉下降、尿鈉增多，應(yīng)注意CSWS的發(fā)生。

3.3 嚴(yán)密觀察患者的生命體征、全身營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血、尿?qū)嶒?yàn)室指標(biāo):CSWS表現(xiàn)為血容量不足，血壓偏低、故應(yīng)觀察皮膚，黏膜是否干燥及皮膚彈性，同時(shí)護(hù)士要準(zhǔn)確記錄24 h出入量，掌握實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果指標(biāo)和臨床意義，對血鈉低于120 mmol/L，尿鈉高于80 mmol/L患者，應(yīng)警惕 CSWS的發(fā)生，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，避免病情進(jìn)一步加重。

3.4 正確掌握CSWS的治療原則及補(bǔ)鈉的速度:加強(qiáng)補(bǔ)鈉、補(bǔ)水，維持水、鹽平衡，維持血漿容量是護(hù)理工作的關(guān)鍵。在治療原發(fā)病和糾正低血容量的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充高滲鹽水。通常給予3%或5%的高滲鹽水，補(bǔ)鈉的量先給計(jì)算補(bǔ)鈉量的1/2～1/3，動(dòng)態(tài)觀察血鈉的變化。不斷根據(jù)血鈉的變化調(diào)整補(bǔ)鈉量，盡量將補(bǔ)鈉速度控制在每小時(shí)使血鈉升高 ＜0.7 mmol/L或每天使血鈉變化幅度不超過20 mmol/L，可靜脈輸入NaCl溶液加10%高滲鹽水或口服補(bǔ)鈉，補(bǔ)液量可根據(jù)丟失量決定補(bǔ)液量，根據(jù)公式補(bǔ)鈉量(mmol/L)=(血鈉正常值-測量值)×體重×0.6/17計(jì)算需補(bǔ)的鈉量，再加每天生理需要量(氯化鈉4～5 g)，還需補(bǔ)充繼續(xù)損失量。并根據(jù)低血鈉的嚴(yán)重程度及患者對胃腸內(nèi)給藥的耐受性決定口服補(bǔ)鹽。CSWS患者嚴(yán)重缺鈉特別是當(dāng)尿鈉 ＞80 mmol/L時(shí)，靜脈輸入NaCl溶液往往難于糾正低鈉血癥，血鈉＜115 mmol/L，患者出現(xiàn)血容量不足，可先補(bǔ)充2% ～3%氯化溶液200～300 ml。在靜脈補(bǔ)鈉過程中護(hù)士應(yīng)密切觀察用藥后有無不良反應(yīng)，補(bǔ)液速度不易過快，保持輸液通暢，防止液體外滲，建議醫(yī)生行鎖骨下靜脈穿刺術(shù)，以減少對周圍血管的刺激及損害。用藥過程中護(hù)士應(yīng)做好細(xì)心地解釋工作，鼓勵(lì)患者配合治療，每天嚴(yán)密監(jiān)測血鈉、尿量及24 h尿量，直至正常。

3.5 加強(qiáng)營養(yǎng):有些患者厭食，護(hù)士應(yīng)做好解釋工作，注意調(diào)整口味，增加其飲食欲，鼓勵(lì)患者多食高蛋白熱量、高維生素、偏咸的食物。

3.6 心理護(hù)理:患者由于突然受傷，失去了生活的自理能力及需長時(shí)間的臥床和治療，使患者情緒波動(dòng)大，表現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮、恐懼。隨著臥床及治療時(shí)間的延長，病情變化并發(fā)低鈉血癥及其他并發(fā)癥，如發(fā)熱、肺部感染等。患者產(chǎn)生悲觀失望的心理反應(yīng)，因此在護(hù)理上要加強(qiáng)對患者的心理支持，多與患者及家屬溝通，為患者及家屬做好有關(guān)治療、護(hù)理及康復(fù)后的健康指導(dǎo)，使其配合治療，促進(jìn)早日康復(fù)。

4 小結(jié)

顱腦損傷引起的CSWS是因原發(fā)或繼發(fā)丘腦下部損傷所致，下丘腦繼發(fā)性損傷多由各種原因引起下丘腦血管損傷或血管痙攣而造成下丘腦缺血性損害。顱腦外傷后并發(fā)CSWS時(shí)可表現(xiàn)為不同程度的血清鈉降低，尿鈉增高，精神癥狀及意識變化，出量大于入量，多尿，同時(shí)伴有血容量不足，因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對神志變化、血尿?qū)嶒?yàn)室檢查、尿量 及血壓、脈搏監(jiān)測，最好記錄每小時(shí)尿量、尿比重，隨時(shí)觀察尿顏色變化。長期使用長效尿崩停的患者應(yīng)注意觀察尿量控制情況。

［1］ 方妙君，陳漫玲，林奕蓮，等.重型顱腦損傷并發(fā)腦耗鹽性綜合征的觀察與護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，

［3］ 張方成，李 俊，徐衛(wèi)明，等.鞍區(qū)腫瘤術(shù)后腦性鹽耗綜合癥的診斷和治療——附2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(5):315.

［4］ 李 云.重型顱腦損傷并發(fā)腦性鹽耗綜合征的觀察與護(hù)理［J］.河南外科學(xué)雜志，2008，14(5):126.

［5］ 樊玉英，徐 雅，王 冰，等.垂體瘤術(shù)后并發(fā)尿崩與鹽耗綜合征的觀察與護(hù)理［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(8):36.