曾玉李，馮秋紅 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院，福建 寧德 352100)

經(jīng)橈動(dòng)脈途徑是較新的一種介入治療入路選擇，具有一定的優(yōu)越性，相比股動(dòng)脈入路來說具有無需臥床、不影響抗凝、血管并發(fā)癥相對(duì)少、容易壓迫止血等優(yōu)點(diǎn)，且隨著介入器材包括動(dòng)脈鞘管、Guilding管以及導(dǎo)絲等改進(jìn)，基本上可以完成多種復(fù)雜及高難度病變，因此深受患者和醫(yī)生的歡迎［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院自2002年經(jīng)橈動(dòng)脈行冠心病診療術(shù)3 000例，其中男1 986例，女1 014例，年齡35～92歲，平均62.4歲。其中冠脈造影術(shù)1 255例，支架植入術(shù)1 745例，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路2 921例，左側(cè)橈動(dòng)脈入路79例。術(shù)后應(yīng)用日本泰爾茂公司生產(chǎn)TR-Band壓迫止血器，氣囊注入15 ml氣體，每1.5小時(shí)釋放2～3 ml，6 h后去除止血器;其中冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后無一例發(fā)生前臂血腫，25例前臂血腫均發(fā)生于PCI術(shù)后，應(yīng)用替羅非班組加低分子肝素加阿司匹林加氯吡格雷組432例，發(fā)生前臂血腫22例，常規(guī)應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷加低分子肝素組1 313例，發(fā)生前臂血腫3例。

1.2 手術(shù)方法:局部麻醉下用專用的21號(hào)橈動(dòng)脈穿刺針及6F橈動(dòng)脈專用鞘管穿刺橈動(dòng)脈并放置專用鞘管，使用180 cm 0.035超滑泥鰍導(dǎo)絲及經(jīng)橈動(dòng)脈專用造影導(dǎo)管及指引導(dǎo)管包括JL、JR、Amplatz.EBU等導(dǎo)管，完成冠狀動(dòng)脈造影及PCI，術(shù)后立即拔管，橈動(dòng)脈止血器于穿刺處加壓包扎，定時(shí)放松止血器，患者返回病房后可以活動(dòng);術(shù)中常規(guī)應(yīng)用普通肝素100 U/kg，手術(shù)超過1 h，每小時(shí)追加普通肝素1 000 U;術(shù)后常規(guī)采用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，低分子肝素0.3 ml皮下，1 次/12 h。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:護(hù)士可根據(jù)患者的文化程度和心理素質(zhì)類型采用不同的方法，告訴患者有可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，講解橈動(dòng)脈穿刺優(yōu)點(diǎn)包括縮短臥床及住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用等，向患者及家屬詳細(xì)講解冠心病選擇介入治療的優(yōu)點(diǎn)和目的;告知發(fā)生并發(fā)癥后采取的措施以及后果，大部分患者均可痊愈出院，不會(huì)遺留后遺癥。本組患者均有不同的心理顧慮，經(jīng)講解后都愿意積極配合治療。

2.2 前臂血腫護(hù)理

2.2.1 壓迫肱動(dòng)脈:壓迫肱動(dòng)脈可降低肱動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈內(nèi)壓力，造成滲血減少，減少繼續(xù)出血及再出血發(fā)生率;方法:目前無專門壓迫肱動(dòng)脈止血器，我院通常采用繃帶或者紗布折成條狀，直徑1 cm左右，其內(nèi)可包繞較硬物體，如長條狀硬紙片，原則上利于肱動(dòng)脈壓迫，壓迫肱動(dòng)脈表面后外用繃帶包扎，力度適當(dāng)，以壓迫遠(yuǎn)端肢體顏色、皮溫以及是否可觸及穿刺點(diǎn)近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)以及手指兩端固有動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 定時(shí)松解橈動(dòng)脈壓迫器:定時(shí)松解橈動(dòng)脈壓迫器有利于動(dòng)脈血流流向遠(yuǎn)端，同時(shí)利于靜脈回流，降低前臂內(nèi)壓力，減少腫脹，尤其可減少骨筋膜室綜合征發(fā)生率。我院通常每1小時(shí)抽氣2～3 ml左右，根據(jù)患者是否出血增減。

2.2.3 冰袋冰敷前臂:采用冰袋冰敷前臂可以使前臂血管收縮，減少出血，但需注意預(yù)防凍傷，每15分鐘左右撤除冰袋5分鐘后繼續(xù)，持續(xù)12～24 h。

2.2.4 前臂繃帶加壓:采用繃帶加壓包繞前臂，減少滲血，包繞時(shí)間通常為12～24 h。

2.2.5 局部水泡處理:部分患者可出現(xiàn)前臂皮膚表面水泡，對(duì)于小水泡通常不予處理，保持局部清潔;對(duì)于大水泡需用小號(hào)針頭(通常用1 ml針管配套針頭)，于水泡低垂端刺破，小心擠出泡液，局部保持清潔。

2.2.6 觀察指標(biāo):及時(shí)觀察病情，包括測量前臂周徑、觸摸前臂質(zhì)地硬度等，同時(shí)需觀察末梢顏色、皮溫和指端動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2.2.7 50 %硫酸鎂濕敷:50%硫酸鎂具有高滲作用，促進(jìn)局部血腫消退，此外，鎂離子還具有抗炎、擴(kuò)張血管平滑肌、改善微循環(huán)的作用，從而達(dá)到消炎、止痛、消腫的目的。

2.2.8 其他護(hù)理措施:遵醫(yī)囑停用相關(guān)藥物，本組患者中有應(yīng)用替羅非班者均停用，繼續(xù)使用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷;腫脹明顯者可遵醫(yī)囑應(yīng)用七葉皂苷鈉等消腫藥物。

3 結(jié)果

本組資料中25例患者前臂血腫等相關(guān)并發(fā)癥均得以有效控制，血腫減輕，無一例進(jìn)行外科手術(shù)處理，順利康復(fù)出院。

4 小結(jié)

橈動(dòng)脈血管相對(duì)細(xì)小，易在受刺激的情況下出現(xiàn)血管痙攣;橈動(dòng)脈血管走行多變異、迂曲、小分支也較多。這些解剖學(xué)上的特點(diǎn)決定了經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療的一些特有并發(fā)癥;醫(yī)師操作過程中應(yīng)用泥鰍導(dǎo)絲如果未在透視下送達(dá)心臟，可能容易進(jìn)入小分支而損傷小分支;送入造影管或者Guilding管時(shí)可能遇到血管歪曲、局部血管狹窄等而損傷血管，加上術(shù)中應(yīng)用諸多抗血小板聚集以及抗凝藥物，容易出現(xiàn)滲血、出血;前臂血腫是橈動(dòng)脈入路常見的并發(fā)癥，并可能造成如骨筋膜室綜合征等情況，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害。醫(yī)護(hù)人員必須充分了解和認(rèn)識(shí)這些并發(fā)癥，有一定經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者才能對(duì)病變熟練地完成操作。術(shù)前充分準(zhǔn)備，了解手掌循環(huán)狀態(tài);術(shù)中嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、合理選擇器械、熟練掌握操作技巧、注重與患者交流，術(shù)后加強(qiáng)穿刺局部的護(hù)理，早發(fā)現(xiàn)、早處理，預(yù)防為主［2］。

［1］ 呂樹錚，陳韻岱.冠脈介入診治技巧及器械選擇［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:13.

［2］ 葉丹丹.經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影術(shù)后的護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，8(5):8.