鐘紅玲，張 玲，茍曉燕，王麗紅 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院門診部，重慶400038)

凍結(jié)肩是指肩關(guān)節(jié)囊及肩關(guān)節(jié)外前方結(jié)構(gòu)攣縮所致疼痛和僵硬，主要表現(xiàn)為肩肱關(guān)節(jié)各方向向上的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)明顯受限，并伴有肩部疼痛［1］。對(duì)凍結(jié)肩應(yīng)用關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療，可對(duì)關(guān)節(jié)囊有擴(kuò)張及抑制炎癥滲出、阻斷炎癥反應(yīng)等作用［2］。我院2012年1月至2012年12月門診診治凍結(jié)肩患者605例，對(duì)凍結(jié)肩Ⅰ期(又稱急性期)和部分凍結(jié)肩Ⅱ期(又稱凍結(jié)期)的38例患者采用了玻璃酸鈉注射液加地塞米松棕櫚酸酯注射液行肩關(guān)節(jié)注射治療，并對(duì)患者進(jìn)行綜合護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者38例，其中男7例，女31例，年齡23～73歲，平均53歲。38例患者中 左側(cè)凍結(jié)肩20例，右側(cè)凍結(jié)肩14例，雙側(cè)凍結(jié)肩4例，22例I期患者癥狀較輕，16例II期患者癥狀較重?；颊咧饕Y狀包括:肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩部酸痛，鈍痛，以肩關(guān)節(jié)外展上舉時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)疼痛放射到同側(cè)上臂、前臂，甚至頸部、枕部，夜間影響睡眠等。本組病例肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片或MRI檢查均顯示關(guān)節(jié)正常，排除其他關(guān)節(jié)疾患。

1.2 治療方法

均采用玻璃酸鈉注射液(阿爾治)2 mL加地塞米松棕櫚酸酯注射液(利美達(dá))4 mL肩關(guān)節(jié)注射，每周注射1次，3～5次為1個(gè)療程。治療均在門診關(guān)節(jié)腔注射室進(jìn)行。治療前對(duì)環(huán)境進(jìn)行清潔和消毒。操作者戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格無(wú)菌操作。注射前先選取注射部位，注射方法有前側(cè)、后側(cè)和肩峰下滑囊入路，我院常用的是后側(cè)(盂肱關(guān)節(jié))和肩峰下滑囊入路，后側(cè)入路為針從肩峰后外側(cè)角的下方1～2 cm向喙突頂端方向刺入，進(jìn)針2～3 cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。肩峰下滑囊入路為針以30°仰角從稍后方在肩峰的下面刺入，進(jìn)針2～3 cm即進(jìn)入肩峰下滑液囊。感覺(jué)進(jìn)針順利有明顯落空感后回抽注射針，應(yīng)無(wú)血液抽出。確保穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后即緩慢注入玻璃酸鈉注射液和地塞米松棕櫚酸酯注射液。藥液推注完畢拔出針頭，以無(wú)菌棉球按壓1～2 min，用小無(wú)菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)防止感染。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］分為痊愈、有效、無(wú)效。痊愈:肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常范圍，生活工作正常;有效:肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有改善;無(wú)效:治療前后無(wú)明顯改善。

2 結(jié)果

本組病例均嚴(yán)格按療程完成治療，在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，均療效滿意。本組病例平均隨訪3個(gè)月(2～5個(gè)月)，痊愈12例，有效26例，沒(méi)有無(wú)效或感染出現(xiàn)，總有效率100%，患者滿意度高。

3 討論

凍結(jié)肩在我國(guó)稱肩周炎，好發(fā)于40～70歲的中老年人，有2%～5%的患病率，女性多見(jiàn)，該病的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確［4］］。1946年Neviaser通過(guò)組織活檢發(fā)現(xiàn)其存在肩關(guān)節(jié)囊攣縮、關(guān)節(jié)囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化，又稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎。玻璃酸鈉是一種由葡萄糖醛酸和乙酰氨基己糖組成雙糖單位聚合而成的粘多糖，是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的成分之一，廣泛存在于人體內(nèi)。它能夠參與細(xì)胞外液中電解質(zhì)和水分的調(diào)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)和細(xì)胞間起潤(rùn)滑作用，與蛋白糖亞單位結(jié)合構(gòu)成蛋白多糖聚合物組成軟骨基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)軟骨。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入高分子量、高濃度、高粘彈性的玻璃酸鈉，能夠改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度［4］。

注射前應(yīng)仔細(xì)講解治療方法和注意事項(xiàng)，減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)患者信任感和信心，指導(dǎo)患者配合擺放正確的體位，促進(jìn)患者后期自我康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性。嚴(yán)格無(wú)菌操作，進(jìn)針時(shí)注意避開(kāi)皮膚感染或破損處。熟練掌握肩關(guān)節(jié)解剖位置，進(jìn)針位置準(zhǔn)確，避免反復(fù)操作增加患者痛苦。穿刺時(shí)不宜過(guò)深，以免損傷軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，推注藥物時(shí)確保無(wú)阻力，避免把藥液注入軟組織內(nèi)。注射后應(yīng)輕輕活動(dòng)關(guān)節(jié)，以促進(jìn)藥液分布均勻，囑患者24 h內(nèi)不宜劇烈活動(dòng)，注射治療階段患肢不宜負(fù)重。

凍結(jié)肩的康復(fù)治療可以改善肩部血液循環(huán)，加強(qiáng)新陳代謝，減輕肌肉痙攣、牽伸粘連和攣縮的組織。由護(hù)士指導(dǎo)病人做一些力所能及的功能鍛煉，如手指爬墻，教患者先用患側(cè)手觸摸背部，頸部和對(duì)側(cè)肩部，以患肢手掌或指尖觸墻，逐漸用手指沿墻壁上爬，直到患肢因肩痛或活動(dòng)受限不能再向上為止，重復(fù)做10～20次，每日?qǐng)?jiān)持做3～4次。還可采用擺動(dòng)練習(xí)，囑患者彎腰，患肢盡量放松，下垂，做左右擺動(dòng)10～20次，再沿順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较蜃霎嬋?dòng)作各10～20次，隨著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的增加和疼痛的減輕，可逐漸增加擺動(dòng)活動(dòng)的范圍和畫圈的幅度。據(jù)報(bào)道，經(jīng)過(guò)至少3年隨訪，仍然有50%的患者有疼痛或(和)關(guān)節(jié)僵硬［5］。因此患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持自我康復(fù)鍛煉。

老年人要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充鈣質(zhì)，如多吃牛奶、雞蛋、豆制品、骨頭湯等，或在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用鈣劑。冬春季節(jié)是凍結(jié)肩好發(fā)季節(jié)，應(yīng)注意保暖，預(yù)防寒風(fēng)直襲肩部，導(dǎo)致病情加重。還要避免肩關(guān)節(jié)外傷、疲勞等刺激因素，以免凍結(jié)肩復(fù)發(fā)。告知患者每次注射時(shí)間為每周1次，連續(xù)注射3～5周，每月隨訪1次，至完全康復(fù)為止。并囑患者如有加重應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，對(duì)保守治療無(wú)效的患者可采取手術(shù)治療。

［1］劉春梅，唐康來(lái)，韓 琳，等.關(guān)節(jié)鏡下宋杰治療原發(fā)性凍結(jié)肩13例術(shù)后的康復(fù)護(hù)理［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(13):1185-1186.

［2］侯春生，張 濤.臂叢神經(jīng)封閉和痛點(diǎn)注射在肩周炎治療中的作用［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2008，17(5):405.

［3］王麗紅，喻啟玲.封閉療法治療肩周炎79例體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2006，15(5):312.

［4］張耀南，薛慶云，高新生，等.玻璃酸鈉注射液治療早期凍結(jié)肩的臨床研究［J］中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(6):423-425.

［5］Khan JA，Devkota P，Acharya BM，et al.Manipulation under local anesthesia in idiopathic frozen shoulder—a new effective and simple technique［J］.Nepal Med Coll J ，2009，11(4):247.