徐忠露 常明杰 孫鶴 于福鑫 姜軍 馮兆艷

遼寧省丹東市公安醫(yī)院 118000

股骨粗隆周圍骨折是一種常見、多發(fā)病，多見于老年人，Griffin和Boyd對300例股骨粗隆周圍骨折病例研究顯示［3］，傷后三個月內(nèi)病人死亡率為16.7%，分析原因為，年齡大，創(chuàng)傷重，骨折失血量大，治療手術(shù)相對較大所致。而保守治療合并癥較多，近年來治療多趨向于內(nèi)固定治療。PFNA是近年來為治療股骨粗隆周圍骨折而設(shè)計的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。我院自2010年8月～2011年8月用PFNA內(nèi)固定治療20例股骨粗隆周圍骨折患者，取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料:本組20例，男16例，女4例;年齡45～83歲，平均65歲。受傷原因:交通傷4例，砸傷1例，摔傷15例;左側(cè)17例，右側(cè)3例。股骨粗隆部骨折按Evans分型:I型9例，II型2例。股骨粗隆下骨折按Seinsheimer分型:II型3例，III型4例，IV型1例，V型1例。術(shù)前合并癥:心血管系統(tǒng)疾病9例(主要為冠心病、高血壓)，腦血管病3例，糖尿病2例，合并其他骨折的4例。

手術(shù)方法:患者入院后即行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善各項檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。13例采用連續(xù)硬膜外麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉6例，全麻1例?；颊咧糜诠强茽恳中g(shù)床上，牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機透視復(fù)位成功后，取股骨大轉(zhuǎn)子上方3～5cm切口，用三棱錐自大轉(zhuǎn)子尖內(nèi)側(cè)向股骨髓腔方向開口，透視見三棱錐進針點和方向好后插入導針，用臺階鉆擴大轉(zhuǎn)子入口，將安裝在瞄準器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，透視深度合適后調(diào)整前傾角，通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)打入導針1枚，正位透視導針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導針方向打入螺旋刀片，在定位器引導下打入遠端1枚鎖釘，取下定位器，因切口小，損傷小，一般可以不用放置引流管。

術(shù)后處理術(shù)后使用抗生素1～3天，預(yù)防性使用抗凝劑1周，麻醉過后即可坐起，術(shù)后第2天行關(guān)節(jié)被動活動功能鍛煉，一周左右可扶拐下地練習行走，根據(jù)骨折類型和復(fù)位情況決定傷肢不負重或部分負重。出院后每月復(fù)診1次X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊有連續(xù)性骨痂通過折線，局部無壓痛、叩擊痛，不扶拐平地走三分鐘，并不少于三十步，即可判斷為骨折臨床愈合。

結(jié) 果

本組手術(shù)時間為45～100min，平均60min，切口長3～5cm，平均4cm，術(shù)中出血50～100ml，平均72.2ml，所有患者獲得8～48周隨訪，平均32周，骨折臨床愈合時間為8～22周，平均14周。無感染、脂肪栓塞、深靜脈血栓、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。住院期間無一例死亡。髖關(guān)節(jié)功能按Harris評分標準［4］評定，平均95 分。

圖1 患者，男性58歲左側(cè)粗隆伴粗隆下骨折，給予加長PFNA治療術(shù)前與術(shù)后

討 論

股骨粗隆間骨折是股骨近端最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人，易伴有骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾病，雖多為低能量損傷所致，但若未及時有效地治療，及易留下髖內(nèi)翻、肢體短縮等后遺癥，加強對圍手術(shù)期處理，術(shù)前應(yīng)對病人進行全面系統(tǒng)的檢查，發(fā)現(xiàn)并存癥并予相應(yīng)治療［5］。若長期臥床易發(fā)生肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴重并發(fā)癥。現(xiàn)多主張對有條件的患者盡早手術(shù)治療，以獲得穩(wěn)定的復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，使患者早日恢復(fù)功能。PFNA是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，其特點在于頭釘為直徑螺旋刀片，通過外側(cè)切口自動完成抗旋轉(zhuǎn)鎖定，只打開外側(cè)皮質(zhì)，不移除骨質(zhì)即便是在骨質(zhì)疏松非常嚴重的患者，仍可以感覺到螺旋刀片牢固的錨合力，螺旋刀片可以很順暢地旋轉(zhuǎn)，當打入螺旋刀片時不會發(fā)生股骨頭和股骨頸分離及股骨頭和股骨頸旋轉(zhuǎn)，主釘具有5度外偏角，方便從大粗隆頂部插入;遠端一個鎖定孔即可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定;盡可能長的尖端及凹槽設(shè)計，使PFNA插入更方便并且避免了局部應(yīng)力集中;對于長型PFNA，也可以二期動態(tài)化。

PFNA適用于各型股骨粗隆間骨折，粗隆下骨折及合并股骨干骨折的骨質(zhì)疏松患者，它的最佳適應(yīng)癥是老年骨質(zhì)疏松的粗隆間骨折［6］。PFNA不適合用于單純股骨干骨折及單純或合并股骨頸中端骨折?，F(xiàn)有的研究表明PFNA并發(fā)癥相對較少，骨折閉合復(fù)位應(yīng)力求消除存在的內(nèi)翻成角、骨折遠端后方移位及骨折旋轉(zhuǎn)移位等，器械精確組裝和正確操應(yīng)是手術(shù)成功和避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵［7］。本組病例隨訪沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但其它文獻研究發(fā)現(xiàn)PFNA使用后同樣有并發(fā)癥產(chǎn)生，主要有螺旋刀片進入髖臼和股骨干骨折［8］。Simmermacher等［9］報道有4例螺旋刀片進入髖關(guān)節(jié)。Mereddy等［10］報道兩例患者分別于術(shù)后4周和6周PFNA刀片切割股骨頸后從股骨頸上方翹出。本系列研究沒有此類并發(fā)癥發(fā)生，我們認為螺旋刀片的位置是防止此并發(fā)癥的關(guān)鍵，對于骨質(zhì)疏松患者股骨頭頸不擴孔直接打入螺旋刀片能獲得更好的固定效果，同時由于螺旋刀片比較鋒利打入時應(yīng)距關(guān)節(jié)面1cm左右。

我們通過20例臨床觀察體會PFNA特點有:屬于髓內(nèi)固定，即保持了AO堅強固定的理念，生物力學穩(wěn)定堅強，可早期下地行走。又體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口僅3～5cm，手術(shù)時間短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需輸血。頭釘為直徑10.5mm的螺旋刀片，導針只需一枚，且頭頸部位無需用鉆開孔，主釘5度外偏角，從大粗隆頂部即可插入，簡化了手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，降低了透視次數(shù)。PFNA具有多種型號，適應(yīng)于Evans分型的各型轉(zhuǎn)子間骨折，及SeinsheimerⅠ－Ⅳ型，V型中部分。尤其在EvansII型，反股骨粗隆骨折病例中，DHS容易失效的病例，內(nèi)側(cè)壁不連續(xù)的病例因為PFNA是髓內(nèi)中心固定，解決了偏心位固定容易失效的問題［11］。對于粗隆下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。具體應(yīng)注意以下幾點:(1)術(shù)前仔細閱片，了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L短、粗細;(2)復(fù)位時不可過牽，過牽使本來穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時骨折端容易移位;(3)因PFNA近端有5度外偏角，進釘應(yīng)從大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm鉆入，偏外容易導致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進入可引起骨折錯位;(4)打入導針后，應(yīng)注意導針在軸位相的位置，定位準確后再打開外側(cè)皮質(zhì)，打入主釘，一旦打入主釘再行更改，由于股骨頸骨質(zhì)破壞則穩(wěn)定性大減;(5)為了確保PFNA尾部順利插入，轉(zhuǎn)子部需擴大并且應(yīng)從小到大，切忌越級擴髓和使用暴力，以防轉(zhuǎn)子劈裂;(6)PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定，因復(fù)位固定要明顯增加創(chuàng)傷。綜上所述，應(yīng)用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有固定確實，創(chuàng)傷小，下床活動早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。

1 Evans EM.The Treatment of trochanteric fractures of the femur［J］.Bone Joint Surg(Br)，1949，31:190.

2 Robert W，Bucholz(美)，James D.Heckman(美)，Charles Court－ Brown(英)，etc，Rockwood and Green＇s Fractures in Adults 6 版 ，2009，978 －7－5091－2329－4.

3 Bruce D.Browner，Jesse B.Jupiter，Alan M，et a1.Skeletal trauma［J］.2001:1839－1841.

4 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學［M］.北京:科學技術(shù)出版社，1988:150.

5 蔡建國，高清遠，謝兵，等.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療［J］.中國骨與節(jié)損傷雜志，2005，20(9):7.

6 陶然，劉璠，周振宇，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的初步研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(2):191 －193.

7 Yaozeng X，Dechun G，Huilin Y.Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail anti－rotation and the third generation of gamma nail［J］.InJury，2010，41(12):1234 －1238.

8 Vidyadhara S，Rao SK.One and two femoral neck screws with intramedullary nails for unstable trochanteric fractures of femur in the elderly－randomized clinical trial［J］.InJury，2007，38(7):806 －814.

9 Simmermacher RK，LJungqvist J，Bail H，et al.The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice:Results of a multicentre clinical study［J］.InJury，2008，39(8):932 －939.

10 Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):A new design for the treatment of unstable proximal femoral［J］.Intertrochanteric Fractures:Ten Tips to Improve Results JBJS，2009，91 － A:711 －719.

11 王亞梓，王雷，張海生，等.股骨轉(zhuǎn)子間粉碎骨折:小轉(zhuǎn)子必須固定嗎［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6:970－971.