右半結(jié)腸切除術(shù)采用腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌療效的Meta分析

呂元軍 王振寧 趙大鵬 李濤

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤外科 110001

結(jié)腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，手術(shù)治療是結(jié)腸癌首選的方式。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。然而腹腔鏡切除右側(cè)結(jié)腸癌的安全性和有效性還有待于驗(yàn)證。本Meta分析目的是通過分析對照試驗(yàn)結(jié)果，客觀的評價(jià)右半結(jié)腸切除術(shù)中腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究類型:臨床對照試驗(yàn)且提供患者選擇方法。(2)研究對象:原發(fā)性右側(cè)結(jié)腸癌的患者。(3)研究方案:對照研究腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)行右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌。(4)研究指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、失血量、撿取淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、死亡率、復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥。(5)已發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對于重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅選取最全面的數(shù)據(jù)納入。(2)數(shù)據(jù)不完整或研究方案描述模糊的文獻(xiàn)。(3)動(dòng)物試驗(yàn)。(4)綜述及系統(tǒng)評價(jià)。

1.2 文獻(xiàn)檢索及數(shù)據(jù)收集:計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫 PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館，以及中文數(shù)據(jù)庫CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫等至2013年8月前。檢索策略關(guān)鍵詞為:colon cancer、laparoscopic、surgery;結(jié)腸癌、腹腔鏡、手術(shù)。最終納入的文獻(xiàn)經(jīng)兩名研究員獨(dú)立研究，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選、提取結(jié)果。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià):納入的文獻(xiàn)依據(jù)STROBE［1］評價(jià)量表并參考Zahra［2］等的研究方法評價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量。本研究不采用評分制，不制定分界點(diǎn)劃分文獻(xiàn)的質(zhì)量，而是對每一篇文獻(xiàn)按照STROBE量表中的條目對文獻(xiàn)整體進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量的描述。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:對于連續(xù)變量的結(jié)果用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference，WMD)和 95% 可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI)表示，對于二分類變量則采用優(yōu)勢比(Odds Ratio，OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)來表示。組間異質(zhì)性通過χ2檢驗(yàn)來確認(rèn)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果用I2表示異質(zhì)性的程度［3］。I2是經(jīng)過Q檢驗(yàn)［Q-df/Q］×100)計(jì)算出的。I2＜25%表示異質(zhì)性較低，I2＞50%表示可能存在較大異質(zhì)性。如果存在較明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，如果沒有明顯異質(zhì)性則采用固定效應(yīng)模型。P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗圖”進(jìn)行分析。所有的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析過程都使用RevMan 5.2軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果:共檢索出文獻(xiàn)647篇，通過閱讀題目和摘要后排除不相關(guān)文獻(xiàn)627篇，閱讀全文內(nèi)容后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)7篇。最終納入13篇臨床對照文獻(xiàn)［4-16］，其中英文文獻(xiàn)8篇，中文文獻(xiàn)5篇。最終入選患者1338人，585人為觀察組接受腹腔鏡手術(shù)治療，753人為對照組接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，納入研究的文獻(xiàn)特征見表1。

2.2 手術(shù)時(shí)間:共有11篇文獻(xiàn)［5-8，10-16］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.005，I2=61%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=22.79，95%Cl(15.10，30.48)，P ＜0.00001］，表明對于右半結(jié)腸癌切除采用腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)時(shí)間更長(圖1)。

2.3 失血量:分別有8篇文獻(xiàn)［8，10-16］報(bào)道了術(shù)中失血量的情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.00001，I2=89%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=－108.83，95%Cl(－141.59，－76.07)，P ＜0.00001］，結(jié)果表明對于右半結(jié)腸癌切除采用腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)中失血量明顯較少(圖2)。

2.4 淋巴結(jié)撿取數(shù)量:本研究中有 4 篇文獻(xiàn)［7，10，13，15］報(bào)道了撿取淋巴結(jié)數(shù)量的情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.56，I2=0%，無異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=0.11，95%Cl(－0.80，1.02)，P=0.81］，結(jié)果表明對于右半結(jié)腸癌切除采用腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)在淋巴結(jié)撿取數(shù)量上沒有明顯差異(圖3)。

2.5 術(shù)后排氣時(shí)間:共有6篇文獻(xiàn)［8-10，13-16］報(bào)道了術(shù)后排氣時(shí)間的情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.003，I2=72%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=－1.12，95%Cl(－1.43，－0.82)，P ＜0.00001］，結(jié)果表示右半結(jié)腸癌切除采用腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后排氣時(shí)間明顯早于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的術(shù)后排氣時(shí)間(圖4)。

2.6 住院時(shí)間:分別有11篇文獻(xiàn)［5，7-16］報(bào)道了住院時(shí)間的情況。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.003，I2=63%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果表示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=－4.45，95%Cl(－5.54，－3.35)，P ＜0.00001］，結(jié)果說明右半結(jié)腸癌切除采用腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的術(shù)后住院時(shí)間(圖5)。

2.7 并發(fā)癥:關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的情況，我們統(tǒng)計(jì)了肺部感染［4-5，7-10，12-13，15-16］、尿 路 感 染［4-5，7-9，13］、切 口 感 染［4-5，7-13，16］、吻 合 口瘺［5，7，9，12-13，16］、腸梗阻［6，8-11，13］］以及術(shù)后出血［6-8，10-13，16］］的情況，詳細(xì)結(jié)果見表2。在并發(fā)癥中，除切口感染外，其余各指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對于切口感染，各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.51，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果說明兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.51，95%Cl(0.28，0.91)，P=0.02］，結(jié)果表明右半結(jié)腸癌切除采用腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后切口感染率明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

2.8 死亡率及復(fù)發(fā)率:共有 6 篇文獻(xiàn)［5-6，8-9，11，13］］報(bào)道了死亡率，7 篇文獻(xiàn)［5-9，11，16］報(bào)道了腫瘤復(fù)發(fā)的情況。各研究間無明顯異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示死亡率及復(fù)發(fā)率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)，表示右半結(jié)腸癌切除采用腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后死亡率及復(fù)發(fā)率較傳統(tǒng)開腹手術(shù)無明顯改善。

2.9 發(fā)表偏倚評估:Meta分析中常因文獻(xiàn)質(zhì)量而存在發(fā)表偏倚。本研究使用倒漏斗圖來檢驗(yàn)入組文獻(xiàn)間的發(fā)表偏倚，從倒漏斗圖的分布情況及總體異質(zhì)性可得出判斷，本研究納入的文獻(xiàn)符合分析標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)表偏倚較小，影響有限(圖6)。

圖1 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)時(shí)間的比較

圖2 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中失血量的比較

圖3 腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)撿取數(shù)量的比較

圖4 腹腔鏡組與開腹組術(shù)后排氣時(shí)間的比較

圖5 腹腔鏡組與開腹組術(shù)出院時(shí)間的比較

圖6 發(fā)表偏倚倒漏斗圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 并發(fā)癥、死亡率及復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)表

討論

腹腔鏡技術(shù)發(fā)明至今已經(jīng)有近百年的歷史，然而腹腔鏡切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度、住院時(shí)間短等有點(diǎn)，但其術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)等問題與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比結(jié)果相似，因而仍舊制約著其發(fā)展。而對于腹腔鏡手術(shù)是否更適用于腫瘤根治術(shù)也依舊沒有確切結(jié)論。

本meta分析共納入13篇臨床對照試驗(yàn)以研究腹腔鏡手術(shù)治療右側(cè)結(jié)腸癌和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比在有效性和安全性上的差異。所有納入的文獻(xiàn)中，共報(bào)道32例由腹腔鏡轉(zhuǎn)換成傳統(tǒng)開腹切除的病例，總轉(zhuǎn)換率為5.4%(0% ～21.4%)。一般常見導(dǎo)致術(shù)式轉(zhuǎn)變的原因有腫瘤過大，或與肝臟侵潤嚴(yán)重以及腹腔粘連過重而影響分離等。腹腔鏡轉(zhuǎn)換開腹比術(shù)前計(jì)劃開腹手術(shù)有可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)前患者的選擇尤為重要。

通過對納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示:腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)手術(shù)時(shí)間更長。原因可能是結(jié)腸手術(shù)范圍廣，操作跨度大，手術(shù)要求較高，需要醫(yī)師統(tǒng)籌兼顧。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)復(fù)雜，醫(yī)師學(xué)習(xí)的周期長，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需要良好配合;腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)中出血量相對更少，原因可能是腹腔鏡可以放大術(shù)野，使用超聲刀精細(xì)有效術(shù)中止血;腹腔鏡手術(shù)中術(shù)野暴露的時(shí)間和范圍都較小，術(shù)后腸功能恢復(fù)較快，減少粘連的機(jī)會;腹腔鏡術(shù)后肛門排氣時(shí)間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更短，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，證明了腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

然而腹腔鏡手術(shù)方式仍與傳統(tǒng)手術(shù)方式相同，我們研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)撿取數(shù)量、術(shù)后死亡率以及腫瘤復(fù)發(fā)情況，腹腔鏡較傳統(tǒng)開腹手術(shù)沒有明顯差異。同時(shí)說明，對于右半結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸癌，使用腹腔鏡手術(shù)同開腹手術(shù)相同的良好的安全性。術(shù)后并發(fā)癥研究結(jié)果顯示，切口感染在腹腔鏡組低于開腹手術(shù)組，其他術(shù)后并發(fā)癥并無顯著差異。說明腹腔鏡手術(shù)可以更好的增加右半結(jié)腸切除的安全性和可行性，進(jìn)而減少了術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。

本研究納入文獻(xiàn)為臨床對照試驗(yàn)以及隨機(jī)對照試驗(yàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，納入研究的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)較完善，基線齊性良好。然而本研究仍存有局限性:(1)納入文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不完善，多為臨床對照試驗(yàn)，隨機(jī)對照試驗(yàn)相對較少，有可能造成各研究間存在異質(zhì)性，使部分分析采用隨機(jī)效應(yīng)模型，對分析結(jié)果造成影響。(2)盡管所有納入文獻(xiàn)都描述了手術(shù)技術(shù)，但是對于手術(shù)細(xì)節(jié)以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)沒有更詳盡的交代，有可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果。(3)盡管倒漏斗圖顯示文獻(xiàn)間發(fā)表偏倚較小，但納入文獻(xiàn)中的發(fā)表偏倚無法完全避免。

綜上所述，本研究認(rèn)為對于右半結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有術(shù)中出血少、術(shù)后排氣時(shí)間短、住院時(shí)間短以及切口感染率低等優(yōu)點(diǎn)，安全性和有效性顯著。在今后的研究中，期待有更多相關(guān)的高質(zhì)量、多中心大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證腹腔鏡手術(shù)治療右側(cè)結(jié)腸癌的有效性、安全性以及長期生存指標(biāo)。

1 Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology(STROBE)guidelines.http://www.strobe-statement.org.

2 Cheraghi Z，Poorolajal J，Hashem T，et al.Effect of bodymass index on breast cancer during premenopausal and postmenopausal periods:ametaanalysis.PLoSOne，2012，7(12):e51446.

3 Cochran WG.The combination of estimates from different experiments.Biometrics，1954，10:101-129.

4 Bokey EL，Moore JW，Chapuis PH，Newland RC.Morbidity andmortality following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer.Dis Colon Rectum，1996，39:S24-528.

5 Leung KL，Meng WC，Lee JF，et al.Laparoscopic-assisted resection of right-sided colonic carcinoma:a case-control study.JSurg Oncol，1999，71:97-100.

6 Lezoche E，F(xiàn)eliciotti F，Paganini AM et al.Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer.Surg Endosc，2002，16:596-602.

7 Baker RP，Titu LV，Hartley JE，et al.A case-control study of laparoscopic right hemicolectomy vs.open righthemicolectomy.Dis Colon Rectum，2004，47:1675-1679.

8 Zheng MH，F(xiàn)eng B，Lu AG，etal.Laparoscopic versusopen righthemicolectomy with curative intent for colon carcinoma.World JGastroenterol，2005，11:323-326.

9 Tong DK，Law WL.Laparoscopic versus open right hemicolectomy for carcinoma of the colon.JSLS，2007，11:76-80.

10 李詩杰，秦長江.腹腔鏡與開腹右半結(jié)腸切除術(shù)的臨床對照分析.中華使用診斷與治療雜志，2008，8(22):595-597.

11 Nakamura T，OnozatoW，MitomiH，etal.Retrospective，matched casecontrol study comparing the oncologic out-comesbetween laparoscopic surgery and open surgery in patients with right-sided colon cancer.Surg Today，2009，39:1040-1045.

12 Abdel-Halim MR，Moore HM，Cohen P，et al.Impact of laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer.Ann R Coll Surg Engl，2010，92:211-217.

13 王俊江，姚學(xué)清，吳伍林，等.腹腔鏡輔助與開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)192例臨床分析.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，5(39):40-42.

14 杜峰，王栓鐸，李毅星.腹腔鏡與開腹右半結(jié)腸切除術(shù)根治結(jié)腸癌療效比較.中外醫(yī)療，2011，11:51-53.

15 李云濤，侯康，劉展.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療右半結(jié)腸癌的臨床效果比較.使用醫(yī)院臨床雜志，2012，5(9):157-159.

16 蔣駿.右半結(jié)腸切除術(shù)采用腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹根治結(jié)腸癌的臨床療效比較.臨京醫(yī)學(xué)工程，2013，1(29):37-38.