探討腹腔鏡外科治療胃間質(zhì)瘤的臨床治療

鄧軍山

（湖南省益陽市人民醫(yī)院 湖南 益陽 413000）

引言：胃腸間質(zhì)瘤的診斷、治療和研究進步迅速。為了推動GIST的規(guī)范化診斷和治療，建立包括病理科、放射科、外科和腫瘤內(nèi)科等臨床多學(xué)科的合作模式，有必要制定專家共識或臨床實踐指南作為重要參考。對此，既往的中國GIST診斷治療專家共識（2009年版）曾經(jīng)發(fā)揮了積極作用。2010年9月，在CSCO學(xué)術(shù)年會期間，胃腸間質(zhì)瘤專家委員會建議對于該專家共識（2009年版）進行更新，之后廣泛征求意見，多次組織討論和進行修改，最近又根據(jù)2011年的最新資料進一步補充，形成本文，現(xiàn)予公布。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院自2008年1月-2012年1月。我科室行腹腔鏡下GST切除術(shù)患者有52例，其中男性39例，女性13例。年齡35～68歲，平均年齡51.6歲。病程1個月～2年，平均11個月。主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血2例，上腹部疼痛35例，上腹部不適、納差25例。術(shù)前診斷主要依靠胃鏡檢查，其中腫瘤位于胃后壁9例，胃前壁8例，賁門處5例。所有病例均為單發(fā)，病變直徑1.0～5.0cm，平均2.5cm。術(shù)前均經(jīng)超聲檢查證實肝臟無占位病變。

1.2 方法：均行腹腔鏡下胃部分切除術(shù)（楔形切除）。氣管插管全身麻醉，采用截石位或“大”字形體位。臍凹上緣切開皮膚1cm，置10mm trocar及腹腔鏡鏡頭，鎖骨中線臍兩旁稍偏上水平分別置入5mm trocar及相應(yīng)腹腔鏡器械，必要時第4孔位于右鎖骨中線肋緣下水平。術(shù)中3例胃前壁腫瘤可以直接發(fā)現(xiàn)，7例需術(shù)中在纖維胃鏡引導(dǎo)下定位。腫瘤位于胃體前壁者用超聲刀楔形切除胃壁腫瘤再手工連續(xù)縫合，漿肌層包縫。胃前壁腫瘤1例有蒂，蒂寬約2cm，直接用直線切割閉合器（Endovascular gastrointestinal anastomosis stapler，Endo-GIA）楔形切除；前壁靠近胃大彎側(cè)者用超聲刀先適當(dāng)分離胃結(jié)腸韌帶或胃脾韌帶，再用GIA楔形切除；位于胃后壁者切斷胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶后將胃后壁翻起，再楔形切除；位于賁門處附近者，須先將賁門周圍大小彎充分游離后，再楔形切除。切緣離腫瘤≥2cm。切除標(biāo)本裝入取物袋內(nèi)由12mm套管內(nèi)取出，均術(shù)中行快速冰凍病理組織學(xué)檢查。

2 結(jié)果

全部病例均手術(shù)成功，手術(shù)時間30～100min，平均60 min。術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生并發(fā)癥。住院時間4～7d，平均5.5d。術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果均證實為GST。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果為CD117陽性8例，CD34陽性6例。隨訪4～10個月，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

GIST的定義：GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體α（PDGFRA）基因驅(qū)動；組織學(xué)上多由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶或多形性細(xì)胞，排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化檢測通常為CD117或DOG-1表達陽性。

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟和器械的發(fā)展，近年來關(guān)于微創(chuàng)治療本病的報道逐漸增多。Lukaszczyk等［3］于1992年首先報道了通過腹腔鏡切除GIST，腹腔鏡下操作能夠達到直視手術(shù)下所要求的切除范圍，而且不破壞腫瘤，減少局部復(fù)發(fā)的概率。Nguyen等［4］報道了2000-2005年43例腹腔鏡GIST切除的效果及臨床隨訪結(jié)果，認(rèn)為腹腔鏡GIST切除術(shù)是安全可行的。超聲刀的使用可以很方便地進行胃大小彎的游離、顯露，出血少，速度快。腔鏡下各種Endo-GIA的發(fā)展，尤其是可旋轉(zhuǎn)頭直線切割閉合器的出現(xiàn)，使得腔鏡下胃壁的部分切除較容易。但手術(shù)的關(guān)鍵點是病變的定位，有些瘤體在胃體外可以清楚看見，有些須用纖維胃鏡配合。術(shù)中通過腹腔鏡觀察胃鏡透過胃壁的亮點或者應(yīng)用活檢鉗鉗夾病變處黏膜并向外推動胃壁可達到定位目的。

前壁腫瘤手術(shù)操作相對簡單，但較大腫瘤須行胃壁切開，將腫瘤外翻后，再行局部切除。本組病例位于胃前壁5例，均成功實施胃楔形切除。對于胃后壁腫瘤，手術(shù)操作相對較困難，Hepworth等［5］介紹了先切開胃前壁，將胃后壁腫瘤經(jīng)前壁切口翻出后再行胃壁全層的楔形切除，但是這種操作因有胃液外漏，會造成腹腔污染。本研究認(rèn)為以超聲刀和節(jié)扎速（Ligaure）進行胃大彎和胃小彎側(cè)的充分游離后，依靠術(shù)前定位及術(shù)中胃鏡定位，均可成功行胃壁楔形切除。胃活動度較大，尤其對于胃后壁位于胃小彎側(cè)者，經(jīng)過充分游離后，可將胃小彎向下、向后翻轉(zhuǎn)，方便地顯露出病變，本組位于胃后壁的3例患者均手術(shù)成功。位于賁門部位的GIST手術(shù)操作比較困難，腹腔鏡下手術(shù)有造成食管及賁門狹窄的可能。對于此處病變要有選擇性地進行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前要充分明確腫瘤的大小、部位以及與賁門和食管的關(guān)系。術(shù)中經(jīng)充分游離，可以很好地顯示病變的部位。在進行楔形切除時，如果有胃鏡的配合，既可以避免賁門及食管的損傷，又能做到足夠的切除范圍。Moiz等［6］報道先充分游離賁門，然后在胃鏡的配合下楔形切除瘤體，3.0維喬線縫合胃壁，均取得較好效果。本組3例均在胃鏡的配合下成功實施腹腔鏡下楔形切除。

［1］陳利，郭文.胃間質(zhì)瘤的診斷和治療進展［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2006，26（2）：232-234

［2］Aparicio T，Boige V，Sabourin JC，et al.Prognostic factors after surgery of p rimary respectable gastrointestinal stromal tumors［J］.Eur J Surg Oncol，2004，30（10）：1098-1103

［3］魏剛，邵永勝，趙建國，張應(yīng)天.胃腸道惡性腫瘤術(shù)后肺栓塞的預(yù)防與治療［J］.腹部外科，2007，20（4）：212-214