崔洪生

（河南省項城市第二人民醫(yī)院外科 河南 項城 466232）

在我國，胃腸道腫瘤患者多數(shù)處于中晚期，往往伴有惡心、腹脹、腹瀉、厭食、貧血的癥狀，術前患者營養(yǎng)狀況較差，手術治療對患者是一種應激，術后并發(fā)癥相對較多，預后不良。如何提供足夠的熱量，改善患者的營養(yǎng)狀況，減少患者的術后并發(fā)癥，成為臨床外科醫(yī)生關注的焦點。對在我科住院的42例胃腸道腫瘤患者術后營養(yǎng)支持途徑進行分析總結，介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組病例42例，男性22例，女性20例，年齡在53歲到78歲之間。均在我科行手術治療，其中根治性切除術（包括胃癌根治術、結直腸癌根治術）34例，姑息性切除術6例，僅行造瘺術2例。其中26例（EN＋PN組）為術后1到2天給予腸內營養(yǎng)（加少量腸外營養(yǎng)），16例（TPN組）為術后7天內給予全腸外營養(yǎng)。

1.2 營養(yǎng)途徑：在兩組患者手術治療時根據(jù)情況放置或者不放置營養(yǎng)管，胃癌根治術中一部分患者根據(jù)情況放置鼻腸管（主要是根據(jù)術前患者意愿及患者的一般情況隨機放置），術前于胃管共同放入胃內，手術完成時，將胃管留在胃內，將鼻腸管放入最后一個吻合口輸出段空腸以遠30cm處。結直腸癌患者未做特殊處理。EN＋PN組與TPN組患者的腸外營養(yǎng)途徑均使用中心靜脈。

1.3 營養(yǎng)方法：EN＋PN組患者給予適量能全力（整蛋白纖維素腸內營養(yǎng)混懸液）。第1-3天時濃度由低到高，量有少至多，不足部分有腸外營養(yǎng)給予。第4天時全部由腸內營養(yǎng)提供能量。TPN組患者通過中心靜脈輸入葡萄糖、脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)物質。兩組病人分別給予同樣的熱量和氮源支持。

1.4 觀察指標：所有病例均在手術當日及術后第7天進行常規(guī)及生化檢測：血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、轉氨酶、腎功能。并觀察患者術后肛門排便時間，有無腹瀉、腹脹、傷口感染或裂開等不良情況。

1.5 統(tǒng)計分析：利用spss13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)支持前后各項指標變化 兩組營養(yǎng)支持前后血生化檢測結果見表1。

表1 兩組營養(yǎng)支持前后各項指標變化（g／L）

2.2 兩組營養(yǎng)支持前后器官功能指標變化測定結果：兩組營養(yǎng)支持后，肝功能［血清谷丙轉氨酶（SGPT）］、腎功能［尿素氮（BUN）］指標和血白細胞計數(shù)明顯好轉（P＜0.05），EN＋PN組優(yōu)于TPN組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組營養(yǎng)支持肛門排便時間及并發(fā)癥發(fā)生率的比較：EN＋PN組肛門排便時間短于TPN組（P＜0.05），切口感染或裂開的發(fā)生率低于TPN組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組營養(yǎng)支持前后器官功能指標變化

表3 兩組營養(yǎng)支持肛門排氣時間及并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

機體的營養(yǎng)狀態(tài)是直接影響患者手術后病情恢復的關鍵因素，消化道腫瘤的患者術后處于高分解代謝狀態(tài)，徐紅等［1］報道了外科住院患者中有半數(shù)在術后短期內有營養(yǎng)不良及吸收障礙，因而減弱了患者對治療的耐受力，增加了術后并發(fā)癥的發(fā)生機會，如肛門排氣延遲、腹脹、吻合口瘺、傷口感染或裂開等。早期給予綜合的營養(yǎng)支持成為減少術后并發(fā)癥的關鍵因素。在本實驗中，對比研究了EN＋PN組和TPN組兩種不同的營養(yǎng)支持方式對患者的營養(yǎng)指標、肝腎功能及并發(fā)癥情況的影響。EN＋PN組患者的血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白較TPN組明顯改善，同時患者排氣時間縮短，出現(xiàn)腹脹、切口感染或裂開等不良反應較TPN組減少。

有研究表明［2］，長時間禁食可能導致腸道細菌和內毒素移位而發(fā)生其他部位感染。不同的營養(yǎng)途徑能影響腸道的屏障功能。動物實驗已證明EN比PN能更加顯著的減低腸道的通透性［3］，穩(wěn)定腸道黏膜的結構，防止細菌移位的發(fā)生。在本實驗中，給予PN的基礎上早期添加適當?shù)腅N，在不影響胃腸愈合的基礎上，同時刺激腸道分泌各種有益的因子，避免了長時間的TPN導致的胃腸粘膜萎縮，維持了腸道功能和結構的完整，避免了一些并發(fā)癥的發(fā)生。

一些學者［4］認為：胃腸道術后短期功能障礙主要局限于胃、結腸麻痹，其中胃麻痹1-2d，結腸麻痹3-5d，而小腸功能術后多保持正常。近年來，有不少學者提倡術后早期（24h后）開始腸內營養(yǎng)［5］。本試驗中，在術后早期開始給予腸內營養(yǎng)，刺激腸道，喚醒腸道功能，印證了上述觀點。這說明手術后早期的EN營養(yǎng)也是安全、可行的。

因此，消化道腫瘤患者手術后早期應用EN＋PN是安全可行的，在促進腸功能恢復、保護腸黏膜屏障、減少肝功能損害、預防并發(fā)癥等方面，EN＋PN優(yōu)于TPN。

［1］徐紅，莊文，等.消化道腫瘤病人術后應用腸內營養(yǎng)的臨床研究.華西醫(yī)學。2004，12（1）：60-61

［2］王大廣，等.不同營養(yǎng)方式對老年消化道惡性腫瘤病人術后免疫功能的影響中國老年學雜志，2005，6（25）：644-645

［3］Purandare S，Offenbartl K，Siltharm S，et al.Increased gut permeability fluorescein isothiocyanate-dextran after total parenteral nutrition in the rat［J］.Scand J Gastroenteral，1999，24：678-682

［4］花天放.重視腸道營養(yǎng)的應用.中國臨床醫(yī)學，2000，7（1）：5

［5］劉會范.消化道腫瘤患者手術前后營養(yǎng)支持效果觀察.醫(yī)藥論壇雜志，2008.24（9）：58-60