李 濤

（湖北省嘉魚縣人民醫(yī)院 湖北 嘉魚 437200）

宋蘇軾《喜雨亭記》：“引流種樹，以為休息之所”。在醫(yī)學(xué)上引流指的是通過外科手術(shù)排出體內(nèi)膿液。閉式負(fù)壓引流是醫(yī)學(xué)上普遍使用的一種引流方法，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是指用內(nèi)含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料（VSD輔料），來覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之進(jìn)行封閉，使其成為一個密閉空間，最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控制的負(fù)壓來促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種全新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在本院就整病例中選取56例作為研究資料，年齡最小患者24歲，年齡最大患者57歲，平均年齡36歲，其中男性患者39例，女性患者17例。在這56例中骶尾部褥瘡14例，Ⅲ度5例，Ⅳ度9例；最大面積15cm×12cm，最小5cm×7cm；小腿開放骨折骨外露25例。依據(jù)Gustilo分型，Ⅱ度4例，ⅢA度6例，ⅢB度12例，ⅢC度3例；原位反植皮者17例。

1.2 手術(shù)材料：（1）VSD醫(yī)用材料是一種泡沫型合成敷料，形如海綿，白色、無毒、組織相容性好，具有極好的吸附性和透水性，有三種規(guī)格可供選用，并帶有多側(cè)孔硬質(zhì)引流管。（2）單項透明貼膜具有良好的透氧透氣性，能防水。（3）靜音負(fù)壓吸引器，具有耐久長時間吸引，低音無噪的特點(diǎn)。

1.3 手術(shù)方法：根據(jù)患者創(chuàng)面的部位選擇合適的體位和麻醉方法。骶尾部褥瘡者術(shù)中徹底切除壞死組織、充分開放潛在的死腔，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面后結(jié)扎處理活動出血點(diǎn)，然后縫合VSD敷料。皮膚撕脫傷者將撕脫的皮膚反鋪在消毒的木板上，剔除全部皮下脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)，制成大張中厚皮片，然后把皮用刀戳成篩網(wǎng)狀后縫合于創(chuàng)緣，并保持適當(dāng)張力，同時縫合VSD敷料置于皮上方。對于小腿開放骨折者，如一期固定后骨組織裸露，徹底清創(chuàng)后直接縫合VSD敷料；后期出現(xiàn)骨外露者在外露骨上用鉆頭適當(dāng)鉆孔并切除皮緣，然后根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的VSD敷料覆蓋于創(chuàng)面并縫合。如果創(chuàng)面過大，可用幾塊VSD敷料串聯(lián)縫合。最后用酒精脫去皮膚的油脂，干紗布擦拭皮膚至干燥。把半透膜覆于整個創(chuàng)面及引流管，可利用包餃子法或者系膜法 確保其密封不漏氣。引流管與負(fù)壓吸引器相連，維持負(fù)壓在125～450mm Hg，如引流管較多時可用三通接頭將引流管串接后接吸引器。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后需密切觀察創(chuàng)面的封閉情況以及管道連接是否可靠。如發(fā)現(xiàn)漏氣，及時用貼膜封閉，防止負(fù)壓失效。如發(fā)現(xiàn)引流液中有大量血液則需及時止血處理或者降低負(fù)壓觀察。如發(fā)現(xiàn)引流不暢及時用生理鹽水通過導(dǎo)管沖洗，使堵塞物軟化并排出，確保引流有效。2010年的病例則直接通過改進(jìn)后的引流管自帶的側(cè)管每日進(jìn)行一次生理鹽水的沖洗。由于引流液中含有大量的蛋白質(zhì)以及創(chuàng)傷狀態(tài)下的高代謝反應(yīng)，應(yīng)給予營養(yǎng)支持治療，促進(jìn)正氮平衡；鼓勵患者進(jìn)食高蛋白，高熱量以及富含維生素、礦物質(zhì)、微量元素等易消化的食物，注意監(jiān)測水、電解質(zhì)的變化，及時予以補(bǔ)充和調(diào)整。合理使用抗菌素，防止感染。同時指導(dǎo)相應(yīng)的功能鍛煉，以減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果分析

本組患者單次使用VSD裝置7～12d，平均9d，14例褥瘡患者經(jīng)一次負(fù)壓吸引治療后創(chuàng)面肉芽紅潤、新鮮。一期行局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋褥瘡，皮瓣彈性、色澤良好。17例反植皮患者大部皮膚成活，殘余創(chuàng)面行點(diǎn)狀植皮后完全覆蓋。25例骨外露患者中1 9例為一次負(fù)壓吸引后行肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，6例大面積骨外露患者經(jīng)兩次吸引后，創(chuàng)面用游離肌皮瓣覆蓋，皮瓣均成活。

3 體會

骨科臨床中，軟組織的缺損處理比較棘手。傳統(tǒng)的換藥、靜脈抗炎處理周期長、肉芽生長緩慢、患者痛苦大。而且長期的創(chuàng)面暴露極易合并多種細(xì)菌感染，使創(chuàng)面的處理更加困難。所以如何能及早使肉芽健康生長，盡早關(guān)閉創(chuàng)面是治療的重點(diǎn)。由于其增強(qiáng)了引流效果，減少了傷口處的細(xì)菌定植，提供了一個濕潤性傷口床，利于防止感染，而慢性創(chuàng)面難以愈合的主要原因是創(chuàng)面缺少炎性反應(yīng)，缺乏內(nèi)源性生長因子的釋放。封閉負(fù)壓技術(shù)可迅速增強(qiáng)創(chuàng)面的炎性反應(yīng)，而這種炎癥反應(yīng)可利于減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)，從而減輕繼發(fā)壞死。此外，創(chuàng)面被透明敷料封閉也可阻止外來細(xì)菌進(jìn)入。同時引流的通暢還可將傷口局部的壞死組織、分泌物、細(xì)菌等吸出，減少了細(xì)菌的生長培養(yǎng)基以及機(jī)體對壞死組織及其毒性產(chǎn)物的重復(fù)吸收。從而確保創(chuàng)面清潔、加速水腫消退、促進(jìn)肉芽快速生長。

引流是常見的外科治療手段，是外科的基本操作之一。正確、有效的引流能達(dá)到預(yù)防感染發(fā)生、防止感染擴(kuò)散的目的。盡管目前抗生素選擇范圍較廣且有效，但并不能代替有效的外科引流。相比較傳統(tǒng)的引流而言，負(fù)壓封閉引流是目前最為有效的外科引流手段，是一種全方位的引流。其具有以下優(yōu)點(diǎn)：a）負(fù)壓封閉引流裝置由于有醫(yī)用泡沫材料，將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜?，保證了能隨時將創(chuàng)面的每一處壞死組織和滲出液及時排除，因而能在較長的時間內(nèi)保持通暢，保證了引流效果。b）負(fù)壓作用能使被引流創(chuàng)面內(nèi)的膿液、滲液及部分壞死組織被及時、較徹底的引出體外，因而能加快深部腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合。c）透明的黏貼薄膜便于觀察傷口或創(chuàng)面。d）減少患者換藥之苦、減少了醫(yī)生的工作量、減少抗生素用量，縮短治療周期。

褥瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥，經(jīng)久不愈的褥瘡如果沒有正確的治療和預(yù)防感染措施將導(dǎo)致褥瘡感染，由于褥瘡周圍的皮膚組織營養(yǎng)不良，致使感染往往遷延不愈，甚至滲入肌層、骨和關(guān)節(jié)，導(dǎo)致感染面積增大，致使肌肉感染壞死、骨髓炎以及關(guān)節(jié)內(nèi)感染，最終導(dǎo)致全身感染，甚至威脅生命。傳統(tǒng)的換藥方法周期長、肉芽生長極其緩慢，不能為皮瓣轉(zhuǎn)移提供良好的創(chuàng)面。本組17例骶尾部褥瘡患者均有5個月以上的病史，創(chuàng)面壞死組織較多，合并不同程度的感染。在徹底擴(kuò)創(chuàng)的基礎(chǔ)上利用負(fù)壓封閉引流技術(shù)大大縮短了換藥時間，而且生長的肉芽組織健康、為后期的皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)提供了良好的受區(qū)。在皮膚撕脫傷的治療過程中，需要徹底清除污染及失活組織，為皮片回植提供良好的組織床。但由于撕脫皮膚均有比較重的挫傷，而且基底床較差，直接回植并利用傳統(tǒng)打包固定后容易出現(xiàn)皮下積液，導(dǎo)致皮片浮動，極易合并感染最后發(fā)生壞死。由于回植時皮片均制成篩網(wǎng)狀，通過持續(xù)的負(fù)壓吸引不僅使皮片下的組織滲液及時排出，而且能對皮片起到均勻加壓的作用，不會出現(xiàn)皮片浮動的現(xiàn)象，有利于皮片下血管網(wǎng)的形成，提高了植皮成活率。脛骨骨外露的處理當(dāng)務(wù)之急是盡早覆蓋外露的骨質(zhì)，防止感染累及骨質(zhì)導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生，通過封閉負(fù)壓引流治療后骨外露創(chuàng)面周緣均有新鮮的肉芽組織生長，通過植皮即可覆蓋，減少了皮瓣的切取面積。而且在外露骨組織上鉆孔通過負(fù)壓吸引治療后也可以有肉芽組織生長，為后期皮瓣轉(zhuǎn)移提供了較好的接受床。

保持持續(xù)有效的負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流術(shù)的關(guān)鍵，在臨床應(yīng)用過程應(yīng)注意在黏貼半透膜時保持皮膚的清潔干燥、黏貼范圍應(yīng)超過創(chuàng)緣3cm以上l6如發(fā)現(xiàn)在負(fù)壓下癟陷的醫(yī)用泡沫恢復(fù)原狀、管型喪失、薄膜下出現(xiàn)積液均是負(fù)壓失效的標(biāo)志，應(yīng)及時處理。負(fù)壓失效最常見的原因是漏氣及堵塞。聽到漏氣聲應(yīng)查找漏氣位置，最常見的漏氣部位為引流管以及三通接頭連接處，邊緣有液體滲出處、皮膚褶皺處、貼膜導(dǎo)致膜與膜之間有漏貼空A處，這時需要重新用半透膜密封透氣處。堵塞主要是因為引流物黏稠，可以使用生理鹽水通過引流管或者引流管自帶的側(cè)管進(jìn)行適當(dāng)沖洗，使堵塞物及時軟化排出，一般均可奏效，如果不能解決則需更換VSD敷料或者引流管。

4 結(jié)束語

負(fù)壓封閉引流技術(shù)自1992年首創(chuàng)以來，其有效作用在骨科臨床得到認(rèn)可。組織學(xué)檢查證實(shí)，負(fù)壓封閉引流的創(chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤消退快，增生期膠原合成出現(xiàn)早。修復(fù)期可見到收縮性纖維合成增強(qiáng)能顯著提高創(chuàng)面血流量，促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除，能加速肉芽組織生長和修復(fù)細(xì)胞增殖，促進(jìn)毛細(xì)血管新生，大大增強(qiáng)了引流的效果。