張英娟，劉 健，劉曉玲

(醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000)

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類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種原因不明的慢性多系統(tǒng)疾病，對(duì)稱性地累及外周關(guān)節(jié)的持續(xù)性滑膜炎是RA 的特征性表現(xiàn)。滑膜炎可導(dǎo)致軟骨破壞和骨質(zhì)侵蝕，而最終影響滑膜的完整性［1］。RA 的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，目前診斷主要依據(jù)臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)相關(guān)檢查和影像學(xué)檢查。近年來(lái)隨著類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗角蛋白抗體(antikeratin antibody，AKA)、抗核周因子(antiperinuclear factor，APF)、抗RA33 抗體、抗環(huán)狀胍氨酸肽抗體(anti-cyclic peptide containing citrulline，anti-CCP)等新型自身抗體的發(fā)現(xiàn)提高了RA 診斷的敏感性和特異性，核磁共振、CT 及超聲等影像學(xué)檢查也提高了RA 關(guān)節(jié)損害的檢出率，這些新的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)及影像學(xué)檢查方法的應(yīng)用有助于RA 的早期診斷。本文對(duì)RA 的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查和影像學(xué)檢查的現(xiàn)狀及發(fā)展情況進(jìn)行綜述。

1 診斷風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多種血清學(xué)指標(biāo)

1.1 類風(fēng)濕因子

RF 是臨床應(yīng)用最多的診斷RA 的血清學(xué)指標(biāo)，雖然其檢測(cè)簡(jiǎn)便、快速、敏感度高，但特異性相對(duì)較低，故臨床早期診斷有一定困難，RF 除在RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者檢測(cè)時(shí)表現(xiàn)一定陽(yáng)性外，在其他自身免疫性疾病中的陽(yáng)性率也較高，如干燥綜合征、SLE 等結(jié)締組織病，肝炎、結(jié)核及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等感染性疾病。因此RF 陽(yáng)性與否不能作為診斷RA 的惟一依據(jù)［2－4］。

1.2 抗角蛋白抗體

AKA 是用免疫熒光法檢測(cè)到的RA 患者血清中一種能與鼠食管角質(zhì)層反應(yīng)的抗體，其靶抗原為大鼠食管上皮的A、B、C 蛋白，這些抗原蛋白與人表皮中間絲體相關(guān)蛋白關(guān)聯(lián)。IgG 型抗角蛋白抗體 與RA 的病情嚴(yán)重程度和疾病的活動(dòng)度相關(guān)，其出現(xiàn)提示預(yù)后不良，這對(duì)早期RA 的診斷提供一定的臨床價(jià)值?？菇堑鞍卓贵w可以作為確診RA 的方法之一，可聯(lián)合其他自身抗體同時(shí)檢測(cè)［5－6］。

1.3 抗核周因子

APF、AKA、RF 檢測(cè)可提高對(duì)RA 診斷特異性及診斷率，該3 種抗體檢測(cè)者中，兩種以上抗體陽(yáng)性的RA 患者，骨破壞更嚴(yán)重;3 種抗體均陽(yáng)性較抗體均陰性RA 患者，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)更多，炎癥反應(yīng)更重［7］。

1.4 抗RA33 抗體

抗RA33 抗體被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者早期出現(xiàn)的一種特異性自身抗體，對(duì)RA 診斷具有極高的特異性［8］。抗RA33 抗體可出現(xiàn)在不典型的早期RA 患者中［9］。

1.5 抗Sa 抗體

1994年，Despres 等［10］報(bào)道，可以從人胎盤(pán)及脾中提取出Sa 抗原，應(yīng)用免疫印跡法檢測(cè)抗Sa 抗體對(duì)RA 的診斷有高度特異性。抗Sa 抗體在RA 檢測(cè)中敏感度為44.8%，特異度為95.8%，Sa 抗原存在于RA 患者關(guān)節(jié)滑膜組織中，在RA 發(fā)病和疾病進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮了一定的作用，Sa 抗原的檢測(cè)有助于RA 的診斷［10－11］。

1.6 抗p68 抗體

抗p68 抗體對(duì)RA 的敏感度和特異度分別為67.8%和91.3%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.9%，陰性預(yù)測(cè)值為75.1%，在RA 的早期診斷中有一定的意義［12］。

2 診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)方法

2.1 MRI

目前，RA 的診斷主要根據(jù)1987 年美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)(american rheumatism association，ARA)制定的《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［13］，該標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方面主要以傳統(tǒng)的X 線平片為依據(jù)［14］，但X 線平片不能顯示風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期滑膜病變，而MRI對(duì)滑膜、肌腱、腱鞘、韌帶、軟骨、半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)骨等有較高的對(duì)比度和空間分辨率，可早期顯示滑膜增厚和造影強(qiáng)化等RA 病理特征，比關(guān)節(jié)X 線平片更加敏感。

MRI 能顯示滑膜的炎癥、滲出、增厚、血管翳等現(xiàn)象，可為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷提供客觀的依據(jù)。臨床上多關(guān)節(jié)痛患者，MRI 顯示有對(duì)稱性滑膜強(qiáng)化或增厚，高度提示為早期RA，當(dāng)關(guān)節(jié)積液、肌腱炎、骨侵蝕、骨髓水腫中有至少1 ～2 項(xiàng)并存時(shí)，可確診為RA［15］。薛衛(wèi)寬等［16］采用MRI 分析RA患者M(jìn)RI 膝關(guān)節(jié)滑膜增厚對(duì)病變活動(dòng)性的評(píng)估價(jià)值，認(rèn)為MRI 動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)滑膜病變有助于評(píng)估RA 治療的效果及判斷病變的活動(dòng)性。葉恒等［17］研究表明，MRI 對(duì)患者滑膜厚度的定量測(cè)量可在RA早期預(yù)測(cè)疾病活動(dòng)程度和進(jìn)展情況。此外，MRI 還可以準(zhǔn)確評(píng)估膝骨性關(guān)節(jié)炎患者滑膜炎的嚴(yán)重程度，同時(shí)評(píng)分系統(tǒng)可將滑膜炎的嚴(yán)重程度和關(guān)節(jié)軟骨的損失量之間建立關(guān)聯(lián)。MRI 可作為診斷RA 的重要影像學(xué)診斷方法［17］，但其費(fèi)用較高、操作復(fù)雜、檢查時(shí)間長(zhǎng)，因此，更多研究者們熱衷于應(yīng)用超聲技術(shù)研究RA 的早期病理學(xué)改變。

2.2 超聲檢查

李萍等［18］用超聲和MRI 檢查早期RA 患者的腕關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)兩種方法對(duì)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱腱鞘炎的檢出無(wú)差異，對(duì)臨床疑診的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者首選超聲檢查，若超聲表現(xiàn)不典型者再行MRI 檢查。Botar-Jid 等［19］采用超聲檢查詳細(xì)記錄了一組RA 患者的滑膜增厚及其血流分布情況，并將超聲和生化檢查的數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明，超聲評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)滑膜變化為RA 的分期診斷提供有用的信息。高分辨力超聲不但安全無(wú)創(chuàng)，無(wú)輻射，且在關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、滑膜血管過(guò)度增生等檢查中具有優(yōu)勢(shì)，有利于小關(guān)節(jié)滑膜炎病變的檢出及RA 的早期診斷［20］?；ぱ资穷愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變，早期為滑膜充血、水腫及滑膜疏松。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的慢性階段，滑膜以增生為主，臨床上表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的腫脹。在顯示滑膜改變方面，高頻超聲比MRI 更為敏感。高頻超聲可清晰顯示關(guān)節(jié)周圍組織病變，如軟組織水腫、增厚、組織層次模糊，表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)顯示不清、回聲減低、不均勻，局部組織間隙內(nèi)可見(jiàn)局限性積液等等，因此，關(guān)節(jié)滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液是超聲診斷RA 的主要指標(biāo)［21－24］。關(guān)節(jié)積液判定標(biāo)準(zhǔn)按照關(guān)節(jié)大小、部位不同及關(guān)節(jié)暗區(qū)(寬度)分級(jí)［25］:膝關(guān)節(jié)無(wú)回聲區(qū)＞4 mm 定為積液;肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)無(wú)回聲區(qū)＞2 mm 定為積液。在液體襯托下，可更清晰觀察滑膜增厚聲像，滑膜增厚判定標(biāo)準(zhǔn)［25］分為4 級(jí):Ⅰ級(jí)，滑膜無(wú)增生，厚度＜2 mm;Ⅱ級(jí)，滑膜輕度增生，厚度2 ～5 mm;Ⅲ級(jí)，滑膜中度增生，厚度6 ～9 mm;Ⅳ級(jí)，滑膜高度增生，厚度＞9 mm。

二維超聲觀察內(nèi)容包括:關(guān)節(jié)腔低回聲間隙的寬度及其范圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)透聲好壞、有無(wú)滑膜增厚、增厚滑膜的形態(tài)。應(yīng)用彩色及能量多普勒可觀察關(guān)節(jié)內(nèi)血流分布的情況，計(jì)數(shù)血流信號(hào)的多少，并且Szkudlarek 等［24］對(duì)滑膜血流進(jìn)行了分級(jí):0 級(jí):滑膜內(nèi)無(wú)血流信號(hào);I 級(jí):滑膜內(nèi)探及一個(gè)血流信號(hào);Ⅱ級(jí):滑膜內(nèi)可探及血流信號(hào)的區(qū)域面積小于滑膜總面積的1/2;Ⅲ級(jí):可探及血流信號(hào)的區(qū)域面積大于總面積的1/2。Walther 等［15］通過(guò)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，RA 患者滑膜內(nèi)小血管過(guò)度增生使滑膜血流灌注增多，血流信號(hào)易于被超聲多普勒檢出。彩色和能量多普勒超聲更容易將活動(dòng)性和靜止期關(guān)節(jié)病變區(qū)別開(kāi)來(lái)，能量多普勒超聲顯示炎性滑膜組織血管過(guò)度增長(zhǎng)，炎性組織的血管擴(kuò)張和新生血管形成均可由能量多普勒超聲檢出［25］。作為有超聲成像經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，已經(jīng)很自然地日益依賴這種技術(shù)指導(dǎo)操作和介入治療［26］。另外，在急診科，已經(jīng)證實(shí)超聲對(duì)于周圍軟組織損傷的評(píng)價(jià)迅速、廉價(jià)，因而有著不可估量的價(jià)值［27］;此外，超聲檢查逐步應(yīng)用于早期RA 的診斷中［19，28］;最近有學(xué)者研究證明，活動(dòng)期RA 病人的手關(guān)節(jié)滑膜病理活檢與彩色多普勒超聲具有相關(guān)性［29］。

超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)可更清晰顯示微血管血流情況，正逐漸被應(yīng)用于腹部臟器及淺表器官疾病的診斷，在類風(fēng)濕患者的滑膜病變檢查上也已逐漸得到應(yīng)用，國(guó)際關(guān)節(jié)炎超聲造影研究組(international arthritis contrast ultrasound study group，IACUS)成員lause 等［30］采用灰階超聲、彩色多普勒能量圖(color doppler energy，CDE)及超聲造影評(píng)價(jià)一組RA 患者，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明在鑒別活動(dòng)性滑膜炎及非活動(dòng)性滑膜增厚時(shí)，灰階超聲和彩色多普勒能量圖僅能檢出60.1%，而超聲造影能檢測(cè)出97.3%，并且在使用超聲造影劑(SonoVue)后，所測(cè)得的滑膜厚度值大大增加，與造影劑注射前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;然而，Nakagomi D 等又通過(guò)對(duì)109例患者超聲觀察分析RA 滑膜炎氨甲喋呤的用量及超聲表現(xiàn)的評(píng)分更加確定了超聲在RA 診斷中的地位［31］;目前發(fā)現(xiàn)三維超聲可以敏感和可重復(fù)顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，這種方法在細(xì)節(jié)上客觀評(píng)估了RA 病變的程度，減少了操作者的主觀判斷偏倚［32］。

綜上所述，在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，幾種生化指標(biāo)的聯(lián)合分析對(duì)于臨床診斷RA 更有參考價(jià)值;在影像學(xué)檢查方面，MRI 曾被認(rèn)為是影像方面診斷RA 金標(biāo)準(zhǔn)，但其價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、檢查時(shí)間長(zhǎng)一直不能受到普遍推廣，而超聲以其操作方面快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)輻射及價(jià)格低廉越來(lái)越多的被臨床認(rèn)可并得到逐步推廣，正逐漸占據(jù)重要地位，加之超聲造影可以實(shí)時(shí)觀察滑膜微血管成像，可以對(duì)RA 活動(dòng)期治療前后進(jìn)行檢測(cè)，使其倍受關(guān)注;相信超聲造影及超聲微泡攜基因靶向治療技術(shù)將很快應(yīng)用到RA 治療中，從而為臨床選擇更好的治療方法提供可靠依據(jù)。

［1］ Fauci AS，Langford CA，主編.田新平，曾小峰，譯.哈里森風(fēng)濕病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.74 －85

［2］ 蔡細(xì)英，袁 柳，譚慧清.AKA、APF、抗CCP 檢測(cè)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22(12):1764 －1765

［3］ 潘麗恩，馬驥良，李新民.隱性類風(fēng)濕因子的測(cè)定和臨床意義的初步探討［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8(8):485 －487

［4］ Barra L，Bykerk V，Pope JE，et al.Anticitrullinated protein antibodies and rheumatoid factor fluctuate in early inflammatory arthritis and do not predict clinical outcomes［J］.J Rheumatol，2013［U1］，40(8):1259 －1267

［5］ 秦 亮，移 康，馬 彬，等.抗角蛋白抗體對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷價(jià)值的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(3):265 －272

［6］ Galati S，Beauvillain C，Renier G，et al.Comparison and relevance of rheumatoid factors，antikeratin antibodies and anti-cyclic citrullinated peptides antibodies in rheumatoid arthritis［J］.Ann Biol Clin，2008，66(2):157 －164

［7］ 李敬揚(yáng)，周倫祥，易晴松，等.抗核周因子、抗角蛋白抗體與類風(fēng)濕因子聯(lián)合檢測(cè)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(13):1996 －1999

［8］ Steiner G，Smolen J.Autoantibodies in rheumatoid arthritis and their clinical significance［J］.Arthritis Res，2002，4 (Suppl.2):S1 －S5

［9］ 程艷杰，王 旭，范存琳，等.抗CCP、RA33 抗體的檢測(cè)在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志，2005，28(5):22 －24

［10］ Després N，Boire G，Lopez-Longo FJ，et al.The Sa system:a novel antigen-antibody system specific for rheumatoid arthritis［J］.J Rheumatol，1994，21(6):1027 －1033

［11］ 馬麗國(guó)，徐興偉.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清抗SA 抗體的測(cè)定(附87 例報(bào)告)［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，283(1):50 －51

［12］ 孫曉云，穆 榮，栗占國(guó).抗p68 抗體的檢測(cè)及其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的意義［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2004，8(9):528 －530

［13］ Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1988，31(3):315 －324

［14］ 余 衛(wèi)，馮 逢，林 強(qiáng)，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)分析:X 線，CT 和MR 影像對(duì)比觀察［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38(4):348 －353

［15］ Boutry N，Morel M，F(xiàn)lipo RM，et al.Early rheumatoid arthritis:a review of MRI and sonographic findings［J］.Am J Roentgenol，2007，189(6):1502 －1509

［16］ 薛衛(wèi)寬，陳金春，喻迎星，等.MRI 動(dòng)態(tài)觀察膝關(guān)節(jié)滑膜厚度對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的評(píng)估價(jià)值［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(10):64 －66

［17］ 葉 恒，李皓桓，孟羿彬，等.應(yīng)用MRI 測(cè)量膝骨性關(guān)節(jié)炎滑膜厚度的方法及其臨床意義［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17(7):1000 －1003

［18］ 李 萍，劉吉華，徐文堅(jiān)，等.早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變超聲與MR I 對(duì)比研究［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(4):363 －366

［19］ Botar-Jid C，Bolboaca S，F(xiàn)odor D，et al.Gray scale and power Doppler ultrasonography in evaluation of early rheumatoid arthritis［J］.Med Ultrason，2010，12(4):300 －305

［20］ 肖 螢，張桂英，左曉霞，等.手部小關(guān)節(jié)滑膜炎超聲診斷的臨床研究［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版)，2006，3(5):279 －282

［21］ Wakefield RJ，Balint PV，Szkudlarek M，et al.Musculoskeletal ultrasound including definitions for ultrasonographic pathology［J］.J Rheumatol，2005，32(12):2485 －2487

［22］ McQueen FM.Magnetic resonances imaging in early inflammatory arthritis:What is its role?［J］.Rheumatology，2000，39(7):700 －706

［23］ Walther M，Harms H，Krenn V，et al.Synovial tissue of the hip at power Doppler US:correlation between vascularity and power Doppler US Signal［J］.Radiology，2002，225(l):225 －231

［24］ Szkudlarek M，Court-Payen M，Strandberg C，et al.Contrast-enhanced power Doppler ultrasonography of the metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis［J］.Eur Radiol，2003，13(1):163 －168

［25］ Strunk J，Klingenberger P，Strube K，et al.Three-dimensional Doppler sonographic vascular imaging in regions with increased MR enhancement in inflamed wrists of patients with rheumatoid arthritis［J］.Joint Bone Spine，2006，73(5):518 －522

［26］ Nazarian LN.The top 10 reasons musculoskeletal sonography is an important complementary or alternative technique to MRI［J］.Am J Roentgenol，2008，190(6):1621 －1626

［27］Mankad K，Hoey E，Grainger AJ，et al.Trauma musculoskeletal ultrasound［J］.Emerg Radiol，2008，15(2):83 －89

［28］ Katz JD，Brindle K，主編.王國(guó)華，張通，主譯.風(fēng)濕病磁共振及超聲診斷與治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.117 －145

［29］ Andersen M，Ellegaard K，Hebsgaard JB，et al.Ultrasound colour Doppler is associated with synovial pathology in biopsies from hand joints in rheumatoid arthritis patients:a cross-sectional study［J］.Ann Rheum Dis，2013 Mar 8.［Epub ahead print］

［30］ Klauser A，Demharter J，De Marchi A，et al.Contrast enhanced gray-scale sonography in assessment of joint vascularity in rheumatoid arthritis:Results from the IACUS study group［J］.Eur Radio，2005，15(12):2404 －2410

［31］Nakagomi D，Ikeda K，Okubo A，et al.Ultrasound can improve the accuracy of the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis to predict methotrexate requirement［J］.Arthritis Rheum，2013，65(4):890 －898

［32］ Naredo E，Acebes C，Brito E，et al.Three-dimensional volumetric ultrasound:a valid method for blinded assessment of response to therapy in rheumatoid arthritis［J］.J Rheumatol，2013，40(3):253 －260