余玉瓊

(南充市第四人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川南充 637000)

1 病歷報(bào)告

患者，女，27歲，G1P0，因停經(jīng)28+2周，下腹陣痛2+h入院?；颊咂剿伢w健，自述未服用其他藥物。末次月經(jīng)時(shí)間(LMP)2012年5月13日，早孕反應(yīng)輕，孕4+月起感胎動(dòng)，孕期無(wú)明顯頭昏、心累、胸悶、雙下肢水腫等癥狀，多次產(chǎn)前檢查胎兒發(fā)育、血壓等均正常。2+h前無(wú)誘因出現(xiàn)下腹陣痛30～40 s/4～6 min，伴陰道少許血性分泌物入院。入院時(shí)扶入病房，脈搏133次/min，呼吸25次/min，血壓140/85 mmHg，精神萎靡，面色發(fā)紺，雙肺可聞及明顯哮鳴音和干濕羅音，心界擴(kuò)大，二尖瓣和三尖瓣聽(tīng)診區(qū)均可聞及明顯收縮期及舒張期雜音，腹膨隆，7+月孕大小，有規(guī)律宮縮，宮底臍上兩橫指，胎心弱，節(jié)律不齊60～160次/min，。雙下肢 II度凹陷性水腫。患者不能平臥，強(qiáng)迫端坐呼吸，陰道檢查宮口開(kāi)全，水囊鼓。血色素86 g/L，血鉀、鈉、氯正常，二氧化碳結(jié)合力22 mmol/L，肝腎功正常。入院診斷考慮:G1P0，28+2周孕早產(chǎn)臨產(chǎn);心衰。立即請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生參與搶救，入院后患者病情進(jìn)行性加重，咯粉紅色泡沫痰，意識(shí)淡漠，立即心電監(jiān)護(hù)，脈搏140次/min，呼吸28次/min，血氧飽和度74%，吸氧，導(dǎo)尿，行強(qiáng)心、平喘、利尿等治療，2 h后分自然破膜，隨之娩出一死亡胎兒7+月孕大小，胎盤(pán)娩出，產(chǎn)時(shí)失血約200 mL，20 min后患者病情漸好轉(zhuǎn)，紫紺減輕，呼吸困難稍緩解，脈搏130次/min，呼吸25次/min，血壓 110/70 mmHg，導(dǎo)尿 600 mL，3 h 后患者病情明顯好轉(zhuǎn)。面色略帶紅潤(rùn)，呼吸困難緩解，雙肺仍可聞及明顯哮鳴音及收縮期明顯吹風(fēng)樣雜音，子宮收縮好，陰道流血少。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速。超聲心動(dòng)圖:(1)左心房、右心室、右心房增大;(2)主肺動(dòng)脈及分支增寬;(3)二尖瓣前瓣瓣葉增厚并鈣化，輕中度狹窄并輕度返流，(4)肺動(dòng)脈瓣增厚，輕度返流，主動(dòng)脈瓣局限性返流;(5)三尖瓣關(guān)閉不全，重度返流，返流壓差增高，繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。提示風(fēng)濕性心臟病。

2 討論

妊娠合并心臟病是產(chǎn)科嚴(yán)重的合并癥，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因［1－3］，發(fā)病率1%左右，以風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病最為常見(jiàn)［4－5］。妊娠使孕婦心血管系統(tǒng)發(fā)生很多變化，包括血容量和心排出量增加，血容量從早孕期開(kāi)始增加，妊娠中期增長(zhǎng)迅速［6］。妊娠20周開(kāi)始心排血量明顯增加［7］。上述變化對(duì)孕婦來(lái)說(shuō)使無(wú)癥狀的心臟病孕婦出現(xiàn)癥狀或輕微癥狀變成嚴(yán)重癥狀。對(duì)胎兒來(lái)說(shuō)自然流產(chǎn)、胎兒窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、死亡的發(fā)生率增加［8－10］。

本例患者平素?zé)o心累、心悸等不適癥狀，孕期未正規(guī)產(chǎn)檢，但妊娠后心臟的負(fù)擔(dān)在不斷加重，妊娠7+月時(shí)出現(xiàn)規(guī)律強(qiáng)烈宮縮，早產(chǎn)臨產(chǎn)，強(qiáng)烈的宮縮刺激，宮縮時(shí)回心血量和心排血量增加，都加重了患者的心臟負(fù)荷，出現(xiàn)心衰，孕婦體內(nèi)供血供氧不足，加之宮縮負(fù)荷，誘發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫。入院時(shí)患者病情危重，時(shí)間緊迫，難免早產(chǎn)，孕婦生命垂危，在搶救孕婦生命的同時(shí)難以兼顧胎兒的搶救，故早產(chǎn)兒死亡。分娩后失血讓心臟負(fù)擔(dān)減小，加之強(qiáng)心、利尿等藥物的運(yùn)用，患者病情漸漸好轉(zhuǎn)。

本例患者給我們帶來(lái)了如下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):(1)人們一定要有健康保健意識(shí)，患病后到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診服藥;(2)每年正規(guī)體檢;(3)孕前做一個(gè)全面的身體檢查，綜合評(píng)估是否適宜妊娠，或是預(yù)先知道孕前合并癥，在孕期有目的的加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和治療;(4)孕期到醫(yī)院建檔正規(guī)體檢，孕期體檢一定要重視孕婦的心臟檢查，包括心臟聽(tīng)診、心電圖檢查及超生心動(dòng)圖檢查，無(wú)癥狀不代表無(wú)病變。定期開(kāi)展孕婦學(xué)習(xí)講座，教會(huì)孕婦孕期注意事項(xiàng)和就診指征，如本例患者如預(yù)先知道患有風(fēng)心病，或出現(xiàn)宮縮時(shí)立即到醫(yī)院就診，就為搶救胎兒和孕婦贏得了時(shí)間;(5)這也給我們今后的孕期檢查提出了更高的要求，要有經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的產(chǎn)前檢查醫(yī)生，在產(chǎn)前檢查工作中要重視每一例患者，嚴(yán)格操作規(guī)范，不漏過(guò)每一個(gè)檢查環(huán)節(jié)，為每一個(gè)孕婦和胎兒的安全保駕護(hù)航。

［1］ 徐秀葉.妊娠合并心臟病死亡1例報(bào)告［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25(7):80 －81

［2］ 黃錫歡，望艷美，甘玉杰，等.妊娠合并心臟病孕婦NT－proBNP 監(jiān)測(cè)與分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2013，28(7):1076－1078

［3］ 任學(xué)敏.秦皇島市2001－2010年孕產(chǎn)婦死亡原因分析［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(6):1532 －1534

［4］ 胡麗娜，許良智.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:高等教育出版社，2008.169－173

［5］ 黃 荷.高危妊娠［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.168－169

［6］ 閭紅茹.三胎妊娠重度子癇前期并發(fā)早期心衰產(chǎn)后出血病例分析［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(35):166－167

［7］ 蘇冬云.妊娠高血壓合并急性左心衰竭13例臨床分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10(1):106

［8］ 鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:122

［9］ 何齊玉.妊娠合并心臟病的臨床護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，16(24):3589－3590

［10］孫 勤，楊 慧.妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦26例護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè))，2012，14(36):265