費國猛

（湖北省黃石市第一醫(yī)院 黃石 435001）

胃癌根治術(shù)中脾損傷的臨床分析

費國猛

（湖北省黃石市第一醫(yī)院 黃石 435001）

胃癌根治術(shù)；醫(yī)源性脾損傷；預(yù)防

醫(yī)源性脾損傷是胃癌根治術(shù)中的常見并發(fā)癥，其可延長手術(shù)時間和住院時間，增加出血量，甚者需行脾切除[1]，嚴(yán)重威脅患者健康。我院近十年來716例行胃癌根治術(shù)患者中，出現(xiàn)醫(yī)源性脾損傷32例，經(jīng)積極處理，均痊愈出院。本文對脾損傷的發(fā)生原因、預(yù)防和處理方法進(jìn)行分析。現(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院近十年行胃癌根治手術(shù)出現(xiàn)醫(yī)源性脾損傷患者32例，均在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)。其中男性18例，女性14例；年齡32～76歲，平均（52±8）歲；胃竇癌6例，胃體癌10例，胃底賁門癌16例；遠(yuǎn)端胃大部切除17例，近段端胃大部切除6例，全胃切除9例；脾損傷按Pachter分級：I級10例，II級 15例，III級 7例。

1.2 治療方法 經(jīng)電凝加醫(yī)用生物蛋白膠后止血12例；縫合大網(wǎng)膜，明膠海綿壓迫止血5例；脾縫合修補(bǔ)止血12例；全脾切除3例。

1.3 結(jié)果 32例患者中，保脾成功29例，占90.62%；全脾切除3例，占9.38%。全組無死亡患者，術(shù)后均無再出血，所有患者8～15 d痊愈出院。

2 討論

2.1 胃癌根治術(shù)致脾損傷原因 胃癌根治術(shù)中造成醫(yī)源性脾損傷的原因和以下因素有關(guān)：（1）對脾臟的功能，特別是其抗感染的免疫功能認(rèn)識不足，認(rèn)為一旦脾損傷，切除即可。（2）患者肥胖，麻醉效果欠佳，切口位置選擇不當(dāng)，或切口過小，使術(shù)野不能滿意暴露和操作困難，術(shù)者和助手配合不佳，經(jīng)驗不足，易因過分牽拉致脾撕裂傷，是本組醫(yī)源性脾損傷最主要原因。（3）為達(dá)到根治目的，徹底清除脾門淋巴結(jié)，切除左側(cè)大網(wǎng)膜，過度牽拉胃及大網(wǎng)膜而致脾撕裂傷。（4）患者年齡大或有肝脾疾病，脾臟組織脆弱，或與周圍組織粘連，手術(shù)過程中稍有不慎會造成脾臟損傷。（5）松解脾下極、脾門與大網(wǎng)膜間的纖維束帶，牽拉大網(wǎng)膜時致纖維束帶從脾臟上撕脫，造成脾下極撕裂。（6）因脾胃韌帶過短，分離胃短動脈時致脾上級損傷。（7）術(shù)中發(fā)生出血時，盲目鉗夾及結(jié)扎大塊脾周圍組織，不恰當(dāng)?shù)厥褂蒙畈坷瓬?，在行胃空腸吻合時，如殘胃小，斷端位置高，過分向右下牽扯殘胃致脾撕裂傷[2]。

2.2 脾損傷的預(yù)防 醫(yī)源性脾損傷重點是在“防”字上，要避免必須注意以下幾點：（1）應(yīng)做到麻醉滿意，充分暴露手術(shù)野，術(shù)者和助手熟悉局部解剖，配合默契，深部操作輕柔、準(zhǔn)確，切忌粗暴牽拉。（2）在分離左側(cè)大網(wǎng)膜時，先檢查脾與大網(wǎng)膜間有無束帶粘連，如存在束帶粘連需作松解，以免牽拉時造成脾損傷。（3）進(jìn)腹后，對膈面無粘連者，常規(guī)用大棉墊2塊將脾臟墊起，再來游離，這樣便于暴露術(shù)野，更好地處理脾胃韌帶、胃短動脈，減少脾胃韌帶間的張力，從而減少脾撕裂傷。（4）分離胃短血管時，血管鉗緊靠胃壁處鉗夾，先切開胃膈韌帶，擴(kuò)大脾胃間隙，先結(jié)扎再切斷，可減少處理胃短動脈時對脾上極損傷。（5）沖洗腹腔時，用手保護(hù)好脾臟，引導(dǎo)吸引，尤其對脾臟有病理性改變其脆性增加時，對減少脾損傷發(fā)生有實際意義[2]。（6）發(fā)現(xiàn)脾門處腫大淋巴結(jié)需作清除時，弄清脾門處解剖關(guān)系，避免損傷脾血管，術(shù)中發(fā)生出血，切忌盲目鉗夾，可用紗布壓迫止血，在吸盡積血情況下仔細(xì)尋找出血點，手術(shù)結(jié)束前，仔細(xì)檢查腹腔有無滲血，檢查胃切斷結(jié)扎血管處有無滲血，檢查脾有無損傷。

2.3 脾損傷的處理 胃癌術(shù)中發(fā)生脾損傷，如術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)并作相應(yīng)處理，常不會造成嚴(yán)重后果。處理原則仍然是搶救生命第一，保脾第二，盡量保留脾臟，以維持脾臟的功能[3]。常見的處理方法有以下幾種：（1）電凝止血或用醫(yī)用生物蛋白膠止血。（2）脾縫合修補(bǔ)術(shù)。應(yīng)用最多的一種方法，加用纖維蛋白膠或網(wǎng)膜組織覆蓋或填塞，更可以提高其效果。要點為游離脾臟，提出切口外，控制脾蒂，清除失活組織和血塊，縫扎活動出血點，將大網(wǎng)膜或明膠海綿縫在線上再打結(jié)，以防線結(jié)切割脾實質(zhì)。縫合失敗，改換其它術(shù)式。（3）脾動脈結(jié)扎術(shù)。適用于縫合修補(bǔ)仍有出血者的一種輔助方法，如脾臟明顯缺血或側(cè)支循環(huán)已中斷，不宜采用。（4）全脾切除術(shù)同時行脾組織移植術(shù)。全脾破裂無法修補(bǔ)，病理性脾臟損傷，老年患者，脾臟血管完全斷裂失去血供，動脈結(jié)扎后明顯缺血并壞死可能，生命體征不穩(wěn)定可考慮全脾切除術(shù)。術(shù)中對發(fā)現(xiàn)的副脾盡量予以保留，患者情況允許，腹腔內(nèi)無污染，非病理性脾臟或胃癌早期患者，將原脾1/3～1/4的脾實質(zhì)切成許多薄片移植于大網(wǎng)膜內(nèi)。

[1]Cassar K,Munro A.Iatrogenic sp1enic injury[J].J R Co11 Surg Edinb,2002,47(6):731-741

[2]陳方正,趙國海.胃癌根治術(shù)中的醫(yī)源性脾損傷防治[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(6):586-588

[3]成元春,胡海坤.脾損傷診治分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2002,4(7):524-525

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.08.048

2013-06-17）