郭志琴 葉 芹

(江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院 江蘇泰興 225411)

永久性人工心臟起搏是用一定形式的脈沖電流刺激心臟，帶動(dòng)心臟搏動(dòng)，治療心律失常的方法。主要用于治療各種原因引起的嚴(yán)重緩慢型心律失常，如完全房室傳導(dǎo)阻滯，病態(tài)竇房結(jié)綜合征［1］。我院自2012年1月～2013年4月共安裝永久性人工心臟起搏器15例，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共15例，其中男9例，女6例，年齡55～74歲，平均63．5歲;其中Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)10例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)5例。植入VV12例、DDD13例，術(shù)后平均7天出院。手術(shù)方法:患者在局部麻醉下以左鎖骨下靜脈為電極置入途徑，單腔起搏者電極固定于右室心尖部，雙腔起搏者電極則分別固定于右心耳和右室心尖部。置入電極后測(cè)試和調(diào)節(jié)起搏器閾值、阻抗及脈寬等參數(shù)，顯示位置良好后將脈沖發(fā)生器與電極相連后埋于術(shù)側(cè)胸壁囊袋內(nèi)。結(jié)果:15例起搏器均成功安裝固定，無一例死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，患者心理適應(yīng)狀態(tài)良好。

2 護(hù)理

2．1 術(shù)前護(hù)理 了解患者心理過程，注重個(gè)體化教育。由于人工心臟起搏器的?？菩?，患者對(duì)手術(shù)本身缺乏了解，易產(chǎn)生疑慮、恐懼、緊張心理。讓患者能了解安裝起搏器的必要性、安全性以及手術(shù)方法，并適時(shí)介紹一些已成功植入該類起搏器患者的實(shí)例，使其消除或減輕焦慮、緊張心理，增強(qiáng)信心，提高手術(shù)的適應(yīng)性及配合能力，幫助其盡快適應(yīng)環(huán)境。必要時(shí)手術(shù)前夜給予地西泮輔助睡眠。

術(shù)前了解患者的全身情況，是否合并糖尿病，胸部皮膚情況。術(shù)前停用阿司匹林、華法林和肝素等抗血小板和抗凝藥物。練習(xí)床上大小便、排空大小便等。為了預(yù)防術(shù)后起搏器系統(tǒng)感染，術(shù)前0．5～lh使用抗生素。做好藥物皮試，建立靜脈通路等。

2．2 術(shù)中護(hù)理 協(xié)助患者平臥于檢查床上，連接肢導(dǎo)聯(lián)心電圖，將血壓計(jì)袖帶束縛于起搏器植入側(cè)的對(duì)側(cè)上肢，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。建立靜脈通路，對(duì)于有胸悶患者，給予鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)吸氧。除顫器處于備用狀態(tài)，功率設(shè)置在200～300J，以防電極跨過三尖瓣環(huán)時(shí)誘發(fā)室早及室顫。進(jìn)行各項(xiàng)參數(shù)測(cè)試，起搏頻率應(yīng)設(shè)定為超過基礎(chǔ)心率20%，保證完全奪獲，一般70～80次/min。起搏電壓先從5V起降，逐步降低幅度直至不能奪獲為止，為確保穩(wěn)定性可重復(fù)測(cè)試2～3次(正常值:在脈寬0．5ms條件下，心房不高于1．0V，心室不高于0．5V)。阻抗心房或心室應(yīng)在500～1200Q。在測(cè)P波和R波高度時(shí)，要先逐漸降低起搏頻率，直至恢復(fù)自身心律后再逐漸升高感知靈敏度數(shù)值，待儀器上感知顯示燈熄滅，起搏顯示燈亮起一刻的感知靈敏度數(shù)值即為所要測(cè)得的數(shù)值(正常值:P波不低于2．5mV，R波不低于5．0mV)。

2．3 術(shù)后護(hù)理 ①心電監(jiān)測(cè):術(shù)后接患者至監(jiān)護(hù)病房，進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，立即描記心電圖1次，以了解起搏效果。正常起搏心電圖是在心電圖上可見一“釘子”形脈沖波，緊跟之后是心房或心室激動(dòng)波。密切注意心電變化，觀察有無頭暈、乏力、胸悶等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。②傷口護(hù)理:傷口沙袋壓迫4～6小時(shí)，壓迫部位在傷口下方囊袋上，注意觀察傷口有無滲血、紅腫。③臥位護(hù)理:術(shù)后24小時(shí)絕對(duì)臥床休息，取略向左側(cè)或平臥位，這種體位是為了電極局部的心內(nèi)膜處形成膠原纖維包牢電極頭，防止電極頭脫位［2］。禁止右側(cè)臥位，進(jìn)食時(shí)將床頭抬高15°～30°，以免電極移位。④功能鍛煉:24小時(shí)后由責(zé)任護(hù)士為患者做術(shù)側(cè)上肢、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練，48～72小時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)鍛煉［3］。對(duì)于心功能正常的患者，術(shù)后3天可下床活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)對(duì)電極、導(dǎo)線保護(hù)不僅無明顯特殊意義，反而引起便秘，關(guān)節(jié)僵硬或疼痛［4］。⑤休息環(huán)境:調(diào)低所有室內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)儀器的報(bào)警音量，調(diào)整報(bào)警參數(shù)。睡前通風(fēng)，控制室內(nèi)溫濕度。入睡時(shí)降低室內(nèi)光線強(qiáng)度，拉好窗簾，避免光線直照眼睛，夜間睡眠時(shí)盡量使用壁燈。各項(xiàng)護(hù)理工作盡量在日間集中進(jìn)行，將夜間必須進(jìn)行的操作穿插于患者自然覺醒時(shí)進(jìn)行［5］。⑥緩解手術(shù)切口疼痛:穩(wěn)定患者情緒，消除其緊張恐懼心理，分散患者注意力。給患者聽輕松的音樂，與患者進(jìn)行輕松、愉快的交談。疼痛仍不能緩解的患者遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療，嚴(yán)格掌握用藥的時(shí)間和劑量，并告知患者此藥鎮(zhèn)痛作用顯著且安全，消除患者對(duì)止痛藥的顧慮。

2．4 出院指導(dǎo) 教會(huì)患者每天起床數(shù)脈搏，檢查自己的脈搏就可以間接地檢查起搏器的功能。每天清晨醒來或靜臥15分鐘后測(cè)量，每次1～2分鐘。若脈搏低于起搏器設(shè)置頻率(一般情況下60次/分)或脈律不齊，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)［6］。告知患者心臟起搏器身份識(shí)別卡隨身攜帶，以便在需要緊急救助的情況下，出具此卡以便識(shí)別。告知患者在術(shù)后1～2周術(shù)側(cè)手臂只能進(jìn)行輕微活動(dòng)，避免高舉過頭，避免進(jìn)行伸展、提舉和突然的提拉活動(dòng)。逐漸增加手臂的活動(dòng)，6周后可進(jìn)行正常的運(yùn)動(dòng)。防止各種環(huán)境對(duì)起搏器的影響，如直線加速器、磁共振成像檢查、短波透熱理療等，遠(yuǎn)離電磁、信號(hào)強(qiáng)的區(qū)域，如電臺(tái)發(fā)射站，轉(zhuǎn)播車、雷達(dá)、變壓器等強(qiáng)磁場(chǎng)。定期隨訪，測(cè)試起搏器功能，一般最初半年每月隨訪1次，半年后3～6月隨訪1次。督促患者出院后進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)生活自理，及時(shí)防治起搏器并發(fā)癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，以達(dá)到最佳體能和心理的最終目標(biāo)。

起搏器安置術(shù)也是一種損傷性的治療，術(shù)后可出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且部分并發(fā)癥的發(fā)生與護(hù)理有密切關(guān)系。通過實(shí)踐，我們體會(huì)到護(hù)士不單要重視患者身體疾病，還要注意對(duì)患者生理、心理、社會(huì)交往的了解，通過良好的溝通，使患者在良好的心理狀態(tài)下順利手術(shù)。護(hù)士除了要掌握有關(guān)起搏器的專業(yè)知識(shí)外，還要掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)。這樣才能更好地提高整體護(hù)理質(zhì)量、杜絕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度保證了患者的安全，提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］ 徐宏耀，吳 信．心臟外科監(jiān)護(hù)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001．236-238

［2］ 梅 靜，李淑榮，李育紅，等．安裝人工心臟起搏器術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，1999;34(12):720

［3］ 宋葆云，楊巧芳．早期康復(fù)護(hù)理對(duì)人工心臟起搏器植入術(shù)后患者肩功能恢復(fù)的影響［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(7):59

［4］ 趙秀群．永久起搏器術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理進(jìn)展［J］．現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(4):261

［5］ 吳鳳英，陳 璨，陳海君，等．ICU住院患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)及效果［J］．護(hù)理管理雜志，2010，10(9):670

［6］ 何 燕，鄧小軍．植入永久性心臟起搏器的術(shù)后護(hù)理及隨訪［J］．中華護(hù)士雜志，2009，19(5):13