董申琴 徐襯襯

(徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 江蘇徐州 221006)

血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁所施加的側(cè)壓力，是反映心血管功能的重要生理指標(biāo) ，在疾病的診斷、治療效果觀察和進(jìn)行預(yù)后判斷等方面都有著重要的意義。血壓測(cè)量法大體可分為直接測(cè)量法和間接測(cè)量法兩大類(lèi)［1］。直接測(cè)量法是將連接壓力傳感器的導(dǎo)管經(jīng)皮直接插入大動(dòng)脈或心臟檢測(cè)血壓信號(hào)，能夠進(jìn)行連續(xù)測(cè)量。由于這種方法直接測(cè)得血壓，數(shù)據(jù)最為準(zhǔn)確，因此被國(guó)際認(rèn)定為血壓檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。但其技術(shù)要求較高，且有一定創(chuàng)傷性 ，所以僅適用于危重患者的搶救和大手術(shù)患者。間接測(cè)量法是通過(guò)檢測(cè)動(dòng)脈管壁的搏動(dòng)、血管容積變化等參數(shù)間接得到血壓。由于間接測(cè)量方法簡(jiǎn)便易行，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。但影響其準(zhǔn)確性的因素很多，主要包括受測(cè)者、測(cè)量者、測(cè)量方式等因素。

1 儀器誤差

1．1 常用的測(cè)壓儀器 目前主要使用臺(tái)式水銀血壓計(jì)，但是水銀柱血壓計(jì)在使用或放置一段時(shí)間后，血壓計(jì)示值會(huì)出現(xiàn)誤差，這有產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，也有自然損耗問(wèn)題，還與人為因素有關(guān)。應(yīng)定期校準(zhǔn)，一般每半年檢測(cè)1次，只有通過(guò)檢測(cè)合格的血壓計(jì)才能在臨床使用。

1．2 常見(jiàn)的儀器問(wèn)題 水銀血壓計(jì)常見(jiàn)問(wèn)題主要有:水銀柱的最低點(diǎn)不在“0”點(diǎn)，或注氣后水銀柱達(dá)不到頂部，說(shuō)明水銀量不足，如不補(bǔ)充，測(cè)出的收縮壓、舒張壓都偏低;相反水銀量過(guò)多時(shí)，測(cè)出的收縮壓、舒張壓都偏高;刻度管內(nèi)的水銀凸面正好在刻度時(shí)水銀量合適;水銀柱玻璃管上端通氣小孔阻塞，使空氣進(jìn)出受阻，可引起測(cè)出的收縮壓偏低、舒張壓偏高;加壓橡皮球的螺旋開(kāi)關(guān)過(guò)緊，使進(jìn)氣和放氣速度難以控制;還有玻璃管破損，氣球、橡皮管、氣囊漏氣，盒蓋固定裝置因磨損而不能使玻璃管測(cè)試時(shí)處于垂直位等［2］。

1．3 如何避免儀器誤差 量血壓前，護(hù)理人員需要評(píng)估測(cè)量工具是否完好，如玻璃管有無(wú)破損，血壓記水銀的量，加壓檢測(cè)氣球、橡膠管有無(wú)老化、漏氣以及聽(tīng)診是否安好等。避免儀器誤差需要護(hù)理人員正確使用血壓計(jì)，使用后不可將血壓計(jì)放在高溫或潮濕的地方，以免橡膠變質(zhì)金屬生銹，并須定期檢查和校對(duì)，發(fā)現(xiàn)損壞或誤差及時(shí)修理校正。

2 護(hù)理人員技術(shù)誤差

2．1 袖帶的影響

2．1．1 袖帶放置位置。按衛(wèi)生部規(guī)劃教材《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》第3版 (陳維英主編 )，被測(cè)者袖口寬松，卷衣袖露出右上肢，伸肘，并稍外展，使肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平。測(cè)量者將袖帶氣囊中部對(duì)著肘窩平整地纏于上臂，松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣應(yīng)距肘窩2～3cm，將聽(tīng)診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處并稍加壓固定，胸件不可塞在袖帶下，關(guān)閉氣門(mén)，充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失后再升高20～30mmHg時(shí)放氣，以聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)音的刻度為收縮壓，以搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)，汞柱所指刻度為舒張壓，記錄數(shù)據(jù)。但臨床大多數(shù)醫(yī)生和護(hù)士測(cè)血壓時(shí)習(xí)慣將袖帶下緣平肘窩纏繞甚至更低。這種臨床習(xí)慣的做法所測(cè)得的血壓值低于正規(guī)法，其中收縮壓平均低10．876mmHg(P＜0．001)，有極顯著差異 ;舒張壓平均低 8．035mmHg(P＜0．001)，有極顯著差異。

2．1．2 袖帶的松緊。在臨床工作中，為患者測(cè)血壓時(shí)，常規(guī)的方法是操作者在患者肢體的相應(yīng)部位扎上血壓計(jì)袖帶后，把一手指插入袖帶內(nèi)，如果剛能容納一手指則說(shuō)明袖帶的松緊度是合適的。但是發(fā)現(xiàn)用常規(guī)方法，不同操作者測(cè)出的血壓數(shù)值有差異(P＜0．01)。而采用參數(shù)物代替操作者的手指，來(lái)確定袖帶的松緊度時(shí)，不同操作者測(cè)同一患者的血壓數(shù)值沒(méi)有明顯的差異(P＞0．05)。因?yàn)樾鋷У乃删o會(huì)對(duì)測(cè)得的血壓值有很大的影響?？偟膩?lái)說(shuō)，若袖帶過(guò)松，所測(cè)得的收縮壓、舒張壓略有上升，若袖帶過(guò)緊，則收縮壓舒張壓均下降，且越緊越明顯，但以收縮壓下降為主。

2．1．3 袖帶的寬窄。按照新的美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)的規(guī)定，常用的袖帶型號(hào)有:小成人型(寬長(zhǎng)為12cm×22cm)、成人型(16cm×30cm)、大成人型(16cm×36cm)和成人腿型(16cm×42cm)袖帶［3］。AHA推薦，袖帶氣囊的長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)包括臂圍的80%，而寬度至少為臂圍的40%(兩者的比例為2:1)。4種袖帶分別適用于上臂圍為(22～26)cm、(27～34)cm、(35～44)cm、(45～52)cm的人。而據(jù)筆者對(duì)多家醫(yī)院的調(diào)查和文獻(xiàn)顯示，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院普遍存在著不論胖與瘦都使用同一規(guī)格的新的測(cè)血壓的情況。

根據(jù)物理學(xué)上壓強(qiáng)與受力面積成反比的原理，在壓力恒定時(shí)受力面積越小，壓強(qiáng)值越高;相反受力面積越大，壓強(qiáng)值越小。測(cè)量時(shí)窄的袖帶比寬的有效測(cè)量面積小，所以較窄的袖帶測(cè)得值偏高。袖帶過(guò)長(zhǎng)可能低估血壓值(P＜0．05);袖帶過(guò)短或過(guò)窄，可能高估患者的血壓值(P＜0．05)。因此在血壓測(cè)量中，袖帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短或過(guò)窄均影響患者血壓的測(cè)量，建議盡可能根據(jù)臂圍尺寸選擇合適的袖帶，以獲得準(zhǔn)確的血壓值。

2．2 體位的影響

2．2．1 平臥位、坐位、立位血壓的比較。不同的體位人體的血壓可有一定范圍的變化。一般臥位小于坐位，坐位小于立位，這與重力代償機(jī)制有關(guān)。人從臥位轉(zhuǎn)為立位或坐位時(shí)，胸腔內(nèi)的血液轉(zhuǎn)入腹腔與下腔靜脈，這時(shí)心肺容量感受器受到的擴(kuò)張程度減少，交感活動(dòng)增加，迷走活動(dòng)減弱。因此外周阻力、靜脈張力、心率均將增加［4］。雙腿交叉可使收縮壓升高。

2．2．2 仰臥位與左、右側(cè)臥位血壓的比較。丁振江等［5］研究發(fā)現(xiàn)，選用右上肢肱動(dòng)脈測(cè)壓時(shí)，右側(cè)臥位與仰臥位血壓值無(wú)明顯變化，左側(cè)臥位時(shí)血壓值顯著低于仰臥位血壓值 ，收縮壓平均低14．5mmHg，舒張壓平均低 14．2mm Hg。可能原因?yàn)?:一方面右側(cè)臥位時(shí)袖帶位置低于心臟水平使血壓測(cè)量值增高;另一方面右側(cè)臥位時(shí)袖帶受壓，使血壓測(cè)量值降低，兩者相互影響，使右側(cè)臥位時(shí)血壓測(cè)量值與仰臥位時(shí)血壓值無(wú)明顯變化。

2．3 測(cè)量部位

2．3．1 上臂測(cè)量的正確位置。測(cè)量血壓時(shí)氣囊位置應(yīng)該與右心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水平，則測(cè)得值偏高;如果上臂高于心臟水平，測(cè)得值偏低。每高于或低于心臟水平2．5cm，血壓相差2mmHg。坐位時(shí)，右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。臥位時(shí)用用小枕支托以使上臂與腋中線同高。

2．3．2 左、右臂血壓值的差異。一般來(lái)說(shuō)，右上肢血壓高于左上肢，因?yàn)橛覀?cè)肱動(dòng)脈來(lái)自主動(dòng)脈弓的第一分支無(wú)名動(dòng)脈，左側(cè)肱動(dòng)脈來(lái)自主動(dòng)脈弓的第三大分支左鎖骨下動(dòng)脈，兩者相差2～4mmHg。也有極少數(shù)人的血壓左、右手差不多或左手高于右手，這是因?yàn)樾呐K、血管的變異或病變所致。英國(guó)?？巳卮髮W(xué)的研究人員發(fā)現(xiàn)，通過(guò)測(cè)量?jī)蓚€(gè)胳膊的血壓差異，基本能推斷一個(gè)人的心血管是否健康。若左右雙臂量出的血壓值經(jīng)常超過(guò)15mmHg，此時(shí)應(yīng)當(dāng)引起特別注意，因?yàn)閮杀壑g血壓值超過(guò)15mmHg時(shí)，意味著人體血管出了毛病，長(zhǎng)此以往會(huì)影響心血管的健康，從而誘發(fā)心臟病、中風(fēng)、腦血管病等疾病。所以我們?cè)谂R床工作中，測(cè)量血壓時(shí)首次應(yīng)測(cè)量左右上臂血壓，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。

2．4 聽(tīng)診器胸件放置的位置 間接血壓測(cè)量傳統(tǒng)方法要求肱動(dòng)脈、心臟與血壓計(jì)0點(diǎn)在同一水平位。不能將聽(tīng)診器胸件塞在袖帶之下，聽(tīng)診器胸件塞在袖帶之下會(huì)增加袖帶的緊張度，打氣后袖帶壓力可使聽(tīng)診器壓迫肱動(dòng)脈壁的局部，造成測(cè)出的血壓值偏低，同時(shí)在打氣時(shí)可能出現(xiàn)干擾音而影響聽(tīng)診。經(jīng)實(shí)驗(yàn):血壓計(jì)或肱動(dòng)脈位置的改變不會(huì)影響血壓值的高低［6］，但聽(tīng)診器胸件的位置一定要置放正確，否則測(cè)出的血壓值將低于實(shí)際值［7］。

2．5 不同著衣厚度對(duì)血壓值的影響 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法須裸臂或脫去上衣進(jìn)行，但在寒冷季節(jié)或?yàn)樯畈荒茏岳淼奈Ｖ鼗颊邷y(cè)血壓時(shí)則極為不便。因此，研究者認(rèn)為著衣越厚，測(cè)壓時(shí)壓力消耗越大，對(duì)肱動(dòng)脈的壓力越小，測(cè)量的血壓數(shù)值也偏高，但著衣厚度在5 mm內(nèi)測(cè)壓是可行的，對(duì)血壓的影響不大［8］，徐明俠等人的研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。而過(guò)厚衣服上卷壓迫肱動(dòng)脈而影響血壓數(shù)值。徐明俠等通過(guò)比較隔一層單衣，隔毛衫+一層單衣測(cè)上肢血壓與標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)上肢血壓值的差異，探討前兩者代替標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)血壓的可行性。發(fā)現(xiàn)隔一層單衣為患者測(cè)量上肢動(dòng)脈血壓可代替標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量血壓值，隔毛衫+一層單衣測(cè)量血壓值較實(shí)際血壓值高，代替標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)血壓不可?。?］。隔一層單衣測(cè)得的血壓值與標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)得的血壓值無(wú)明顯差異，而隔羊毛衫+單衣測(cè)得的收縮壓、舒張壓的值均較標(biāo)準(zhǔn)方法顯著升高。因?yàn)檠蛎?貼身單衣的厚度往往＞0．5cm，且隔羊毛衫纏繞袖帶時(shí)松緊度不易掌握，有些羊毛衫較寬松，纏繞袖帶時(shí)寬松部分便折疊起來(lái)，增加了隔衣的厚度;在聽(tīng)診時(shí)，聽(tīng)診器胸件與毛織物摩擦可產(chǎn)生一定的噪音，且衣服的厚度可影響聽(tīng)診的清晰度。

因此寒冷季節(jié)里患者穿脫衣服不便，脫衣和由此帶來(lái)的寒冷可導(dǎo)致其生理心理發(fā)生變化，從而影響測(cè)量結(jié)果。因此，寒冷季節(jié)隔衣厚度＜0．5cm貼身單衣測(cè)量血壓是可行的，不可隔毛衫+一層單衣測(cè)量血壓。同時(shí)為使測(cè)得的血壓值準(zhǔn)確可靠，應(yīng)注意:①配備不同規(guī)格的袖帶，根據(jù)患者臂圍選用理想的袖帶測(cè)壓。②隔單衣測(cè)血壓時(shí)一定要脫去單衣外的毛衫，不可將毛衫袖擄至肩部，以免袖口過(guò)緊致局部靜脈淤血。③接到患者入院的信息后打開(kāi)病室的空調(diào)升溫，幫助患者熟悉整個(gè)病區(qū)環(huán)境，帶其休息，使其身心放松，盡量減少環(huán)境、生理心理變化對(duì)血壓值的影響。

2．6 充氣放氣速度不當(dāng) 測(cè)量血壓時(shí)，一般袖帶充氣速度稍快，以避免受測(cè)者因不適而使血壓升高，另一方面，應(yīng)緩慢放氣2～4mmHg/s。如放氣速度過(guò)快可使各期血管音分辨不清，結(jié)果易導(dǎo)致收縮壓明顯低估，而舒張壓則高估。但是如放氣過(guò)慢 ，壓迫時(shí)間過(guò)久，可使末梢血管淤血，結(jié)果使舒張壓上升。

2．7 測(cè)量次數(shù)和讀數(shù) 血壓測(cè)定時(shí)至少應(yīng)測(cè)量2次，間隔一分鐘，如測(cè)值相差＜5mmHg，以平均值為準(zhǔn)。否則再測(cè)量1～2次，取多次測(cè)量的平均值。讀數(shù)時(shí)血壓計(jì)的水銀柱的頂端應(yīng)與測(cè)量者的眼睛位于同一水平面，否則會(huì)造成讀數(shù)誤差［10］。

3 其它因素影響

3．1 受測(cè)者生理心理因素對(duì)測(cè)量血壓的影響 血壓變化是隨著呼吸、情緒變化、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、吸煙飲酒溫度膀胱充盈和疼痛等因素而變化的。根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)建議，被測(cè)者在測(cè)壓前15分鐘要求未吸煙、喝茶及咖啡、排空膀胱，在室溫下休息5～10分鐘，情緒應(yīng)處在平穩(wěn)狀態(tài)，肌肉應(yīng)盡量放松［11］。而在憤怒與痛苦時(shí)，由于動(dòng)脈外周阻力增加，可使舒張壓明顯升高;在恐懼時(shí)，由于心輸出量增加，造成收縮壓升高［12］。情緒變化也會(huì)引起血壓波動(dòng)，可能由于緊張和焦慮，使血管緊張性增加，阻力加大，血壓升高;交感神經(jīng)興奮使腎小球動(dòng)脈持續(xù)收縮，而使血壓增高。

3．2 季節(jié)對(duì)血壓的影響變化 夏季血壓會(huì)輕度降低，冬季血壓明顯升高，一般冬季血壓要比夏季高12/6mmHg。這主要是由于氣溫的影響。張清福等通過(guò)十余年的研究發(fā)現(xiàn)氣溫對(duì)老年人血壓的變化有一定的影響，溫暖季節(jié)血壓下降，且對(duì)高血壓患者的影響比對(duì)非高血壓患者的影響相對(duì)較大，對(duì)收縮壓的影響明顯高于舒張壓。因?yàn)闅鉁叵陆禃?huì)導(dǎo)致血管痙攣收縮，且寒冷致交感神經(jīng)興奮性增高，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高［13］。所以在治療中一定要考慮溫度對(duì)血壓變化的影響，合理用藥。

3．3 環(huán)境因素對(duì)血壓的影響 凡在噪音經(jīng)常騷擾下的大城市火車(chē)站或鬧市區(qū)的居民，高血壓的患病率高于安靜的農(nóng)村。原因是人體在噪音環(huán)境下，去甲腎上腺素分泌增多，心跳加快，使血壓升高。

綜上所述，血壓是生命體征觀察中的一項(xiàng)重要內(nèi)容 ，間接測(cè)量血壓是臨床一項(xiàng)重要的技術(shù)操。血壓測(cè)量受到諸多因素的影響，認(rèn)識(shí)影響血壓測(cè)量值的相關(guān)因素對(duì)于臨床醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)具有非常重要的意義。如果血壓測(cè)量時(shí)沒(méi)有意識(shí)到這些影響因素并沒(méi)及時(shí)進(jìn)行處理，其不利后果即過(guò)度治療和治療不足的潛在危險(xiǎn)，和巨大的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)是顯而易見(jiàn)的。因此測(cè)量血壓時(shí)必須盡量避免上述因素的影響，而對(duì)需密切監(jiān)測(cè)血壓者做到“四定”，定時(shí)間、部位、體位、血壓計(jì)，以保證被測(cè)血壓數(shù)據(jù)可靠，適應(yīng)臨床或科研的需要。

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