吳利兵 蘇文濤 章長征 焦宗帥 韓長利

(山東省新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院泌尿外科 山東泰安 271233)

腎盂輸尿管連接部狹窄引起腎積水為先天性常見的梗阻性病變，由于尿液引流不暢容易引起腎結(jié)石，加重腎積水，甚至引起上尿路感染［1］。因為輸尿管狹窄與結(jié)石和尿路感染互為因果，臨床上應(yīng)同時處理。我們于2009年3月～2012年12月利用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合高功率鈥激光治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石患者17例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組17例，其中男10例，女7例;左側(cè)11例，右側(cè)6例;年齡21～46歲，平均35歲，腎積水2～4cm13例，5～6cm3例，大于6cm1例，合并腎結(jié)石大小1～4cm。術(shù)前均行彩超，靜脈腎盂造影及CTU，輸尿管逆行插管造影。術(shù)前排除有高位輸尿管開口，外源性壓迫所致狹窄，狹窄段超過2cm者。

1．2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，先取截石位，逆行插管成功后改行俯臥位。在超聲引導(dǎo)下于第12肋下腋后線與肩胛線之間區(qū)域穿刺。穿刺針進(jìn)入后組中盞，見有尿液流出，引入導(dǎo)絲，從F8擴張器依次擴張至F16，并置入擴張鞘。經(jīng)皮腎通道建立成功后，置入F9．8輸尿管鏡。采用鈥激光碎石取石，為提高效率，宜從結(jié)石邊緣開始粉碎并將結(jié)石粉碎至合適大小利用取出。結(jié)石清除完畢后置入導(dǎo)絲探查腎盂輸尿管連接部，發(fā)現(xiàn)狹窄段后，于側(cè)壁或后外側(cè)壁全層切開狹窄段，長度超過狹窄段上下緣0．5cm，深度達(dá)到腎盂輸尿管連接部外膜周圍脂肪組織。切開程度能順利通過輸尿管鏡為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)輸尿管鏡不能通過狹窄處時，不要盲目切開而造成輸尿管穿孔，宜先將導(dǎo)絲通過狹窄部位，再引導(dǎo)輸尿管鏡之狹窄遠(yuǎn)端。在另一工作腔道置入鈥激光光纖，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下切開狹窄部。為確保狹窄段已充分切開，可應(yīng)用6mm擴張球囊擴張已切開的輸尿管連接部狹窄段。最后經(jīng)導(dǎo)絲置入F8雙“J”管，確認(rèn)到位后，退鏡并置腎造瘺管。術(shù)后雙“J”管留置3～6個月，每2～3個月更換雙“J”管一次。拔除雙“J”后每3～6個月復(fù)查靜脈腎盂造影及CTU了解腎積水情況及腎盂輸尿管連接部狹窄情況。

1．3 療效評價 術(shù)后3～6個月拔除雙“J”管后復(fù)查彩超，靜脈腎盂造影或CTU，療效評價:①治愈:腰痛癥狀消失，腎積水明顯減輕，結(jié)石清除;②好轉(zhuǎn):癥狀好轉(zhuǎn)，腎積水減輕，結(jié)石清除或結(jié)石小于0．5cm;③無效:癥狀未改善，腎積水無改善或加重，結(jié)石未清除干凈?？傆行橹斡雍棉D(zhuǎn)。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13．0軟件處理數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)以(x±s)表示。計數(shù)資料比較行t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組17例手術(shù)全部成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時間55～112分鐘，平均76分鐘。術(shù)中出血20～80mL，平均45mL，無輸血病例。住院5～8天，平均6天，17例患者結(jié)石完全清除。術(shù)后隨訪6～36個月，腎積水明顯減輕14例，3例無明顯變化經(jīng)球囊擴張后好轉(zhuǎn)，術(shù)后靜脈腎盂造影及CTU腎顯影改善，腎盂輸尿管狹窄處有造影劑通過。腎積水由術(shù)前2～6．2cm(平均3．9cm)降至術(shù)后1．3 ～3．7cm(平均2．1cm)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)?？傆行蕿?2%。

3 討論

腎盂輸尿管連接部狹窄引起腎積水為先天性常見的梗阻性病變，可見于任何年齡組，其發(fā)展大多為慢性、間歇性、無痛性，最終可導(dǎo)致梗阻性腎衰竭，因此一旦確診均應(yīng)手術(shù)干預(yù)。目前對于腎盂輸尿管連接部狹窄的治療方法有開放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，腔內(nèi)切開，球囊擴張等;Corcoran等認(rèn)為［2］內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療是治療良性輸尿管狹窄的首選方法。Arrabal-Martin等認(rèn)為［3］良性輸尿管狹窄內(nèi)鏡下冷刀內(nèi)切開療效確切，但僅應(yīng)用在狹窄段小于1．5cm，狹窄長度是腔內(nèi)治療效果的重要因素［4］。近幾年由于經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的迅速發(fā)展及鈥激光在泌尿外科的應(yīng)用，為腎盂輸尿管連接部狹窄的治療提供了一種新的途徑，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、成功率高，可同期處理腎、輸尿管上段內(nèi)合并病變等優(yōu)點，收到泌尿外科臨床醫(yī)生的青睞。另外由于梗阻，尿液引流不暢容易引起腎結(jié)石，加重腎積水，甚至引起上尿路感染［5］，因為輸尿管狹窄與結(jié)石和尿路感染互為因果，臨床上應(yīng)同時處理。經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光既可以碎石，并同期行腎盂輸尿管連接部狹窄段內(nèi)切開，一套設(shè)備，可同期處理多種疾病，具有操作相對簡單，碎石效果好，效率高，止血效果相對較好，減低狹窄復(fù)發(fā)率等優(yōu)點。筆者體會:①術(shù)前應(yīng)行CTU檢查排除高位輸尿管開口及外源性壓迫，狹窄長度小于2cm。②碎石時宜從結(jié)石邊緣開始粉碎并將結(jié)石粉碎至合適大小利用取出。③應(yīng)將狹窄段全層切開見外面周圍脂肪組織，切開范圍應(yīng)超過狹窄段0．5～1cm。④為避免出血可于后壁、側(cè)壁以避開血管。⑤切開后使用氣囊擴張狹窄段能提高療效。⑥術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管3～6個月，必要時可同時置入兩根雙“J”管以充分引流尿液，恢復(fù)腎盂張力，防止腎盂輸尿管再次狹窄［6］?？傊覀冋J(rèn)為在選擇合適病例的基礎(chǔ)上，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合高功率鈥激光是治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點，安全、有效。

［1］ 劉永達(dá)，袁 堅，李 遜，等．腔內(nèi)泌尿外科治療輸尿管狹窄［J］．中華泌尿外科雜志，2006，27:608

［2］ Corcoran AT，Smaldone MC，Ricchiuti DD，et al．Management of benign ureteral strictures in the endoscopic era［J］．J Endourol，2009，23:1909

［3］ Arrabal-Martin M，Jimenez-Pacheco A，Arrabal-Polo MA，et al．Cold cutting of ureteral stenosis with endoscopic scissors［J］．Urology，2009，74:422

［4］ Sofer M，Binyamini J，Ekstein PM，et al．Holmium laser ureteroscopic treatment of pathologic features in pediatrics［J］．Urology，2007，69:566

［5］ 孫穎浩．中國腔道泌尿外科手術(shù)視頻圖譜［M］．上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010．88-102

［6］ 徐月敏．泌尿修復(fù)重建外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．79-91