劉春永

(天津市寶坻區(qū)寶平醫(yī)院骨科 天津?qū)氎?301800)

腰椎間盤突出癥是臨床上常見病、多發(fā)病之一，是造成腰腿痛的最常見原因，嚴(yán)重者可導(dǎo)致二便功能障礙，甚至雙下肢運(yùn)動(dòng)和感覺障礙出現(xiàn)截癱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者回顧了保守治療腰椎間盤突出癥118例患者取得的良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2005年5月～2010年6月期間腰椎間盤突出癥患者中選擇出采用保守治療方法118例患者，臨床癥狀典型腰部疼痛伴隨相應(yīng)下肢坐骨神經(jīng)功能障礙，結(jié)合相應(yīng)體征及X線片、CT或MRI檢查可以明確診斷。其中男75例，女43例;年齡跨度為25～70歲，其中多發(fā)年齡為50歲左右;從事非體力活動(dòng)者48例，體力活動(dòng)者70例;病程7天～20年左右，以坐骨神經(jīng)功能障礙分出急性期即不能從事任何活動(dòng)，只能臥床休息患者17例，余下101例患者可以從事一般體力活動(dòng);腰椎間盤突出癥突出階段以 L4～5、L5～S1、L3～4、L2～3為遞減發(fā)病順序。

1.2 治療方法 首先必須明確保守治療患者的禁忌證:對于腰椎結(jié)核和腫瘤、神經(jīng)腫瘤如馬尾腫瘤、腰椎感染性疾病如急性化膿性脊柱炎、椎弓根峽部裂所致腰椎滑脫癥、重度腰椎間盤突出癥患者不主張采用保守治療。

1.2.1 急性期患者治療方法和原則。要求絕對臥床，3～4周，在進(jìn)餐和大小便時(shí)也不能坐起3～4周后可起床捆腰圍3～6個(gè)月。6個(gè)月內(nèi)不過度屈伸腰部，不做中等以上體力勞動(dòng);急性期患者不主張采用牽引治療;對于可以口服用藥可以緩解癥狀的急性期患者采用非甾體類消炎止痛藥物美洛昔康/氯諾昔康等、營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺/神經(jīng)妥樂平口服直至神經(jīng)癥狀明顯緩解或消失，一般應(yīng)用2～4周左右，配合靜脈應(yīng)用:①脫水藥物:甘露醇/甘油果糖/七葉皂苷鈉;②糖皮質(zhì)激素:地塞米松配合能量合劑1周。同時(shí)腰部微波治療2周。急性期治療應(yīng)用藥物治療時(shí)需注意:①血糖高者脫水藥物應(yīng)用甘油果糖配合七葉皂苷鈉，不主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和能量合劑，必要時(shí)加用胰島素方可應(yīng)用;②七葉皂苷鈉不和糖皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用;③疼痛嚴(yán)重者靜脈應(yīng)用氯諾昔康及神經(jīng)妥樂平以緩解疼痛。

1.2.2 慢性期患者治療方法。以藥物口服配合牽引、微波治療，腰背肌功能鍛煉，腰圍保護(hù)，要求患者多臥床休息，避免勞累、著涼。藥物采用非甾體類消炎止痛藥物美洛昔康/氯諾昔康等、營養(yǎng)神經(jīng)藥物甲鈷胺、中成藥活血止痛藥物龍血竭膠囊/通滯潤蘇等。腰部后期功能鍛煉以患者晨起后腰部不適感消失后開始，一般于牽引治療后1周開始采用俯臥飛燕、仰臥位五點(diǎn)支撐法2種方法鍛煉腰背肌，增加腰部肌肉力量，于牽引開始即佩戴腰圍保護(hù)。

慢性期治療期間遵循以下原則:①非甾體類消炎止痛藥物2周一療程，疼痛消失停用;②營養(yǎng)神經(jīng)藥物口服至神經(jīng)癥狀消失如超過4周神經(jīng)癥狀不緩解停用;③活血止痛藥物2周一療程，可以重復(fù)使用直至癥狀緩解;④牽引治療2～4周，根據(jù)臨床癥狀和體征選擇適宜牽引重量和牽引方式。⑤微波治療配合牽引療程應(yīng)用;⑥腰背肌功能鍛煉遵循可接受范圍內(nèi)循序漸進(jìn)的方法，患者可依從范圍內(nèi)長遠(yuǎn)堅(jiān)持，尤其是非體力患者。

1.2.3 療效分析。采用改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級為優(yōu)(治愈，疼痛完全消失，直腿抬高試驗(yàn)＞70，活動(dòng)無限制);Ⅱ級為良(有效，疼痛明顯減少，可從事輕中體力勞動(dòng)，不需服用鎮(zhèn)痛藥);Ⅲ級為有效(疼痛有所減少，臨床癥狀不穩(wěn)定，偶有非神經(jīng)根性疼痛，直腿抬高試驗(yàn)增高，但≤70);Ⅳ級差(疼痛輕微減少，常有疼痛 活動(dòng)受一定限制 常服用鎮(zhèn)痛藥 Ⅴ級為無效 神經(jīng)性疼痛，癥狀和體征無改變或加重)。其中，優(yōu)、良、有效之和為有效率。Ⅴ級為無效，差為無效率。

2 結(jié)果

118例患者，有效率93.2%(110 例):優(yōu)55.5%(61 例)、良36.4%(40 例)、有效8.1%(9 例);無效率6.8%(8 例):其中急性期患者5例，因醫(yī)囑依從性差，不能很好執(zhí)行絕對臥床休息，癥狀反復(fù)，最后放棄保守治療而手術(shù)，慢性期患者無效3例主要是因?yàn)閺氖麦w力活動(dòng)治療期間不能休息致使癥狀不緩解，后期隨訪無果。

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥 是由于某些因素引起的脊柱內(nèi)外平衡失調(diào)而造成纖維環(huán)的破裂，髓核突出壓迫馬尾和神經(jīng)根部，產(chǎn)生腰痛和坐骨神經(jīng)痛，近年來，隨著CT和MRI技術(shù)的普遍應(yīng)用，臨床診出率正逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有80%的成年人有不同原因、不同程度的腰腿痛[1]，這就對臨床的治療提出嚴(yán)峻的問題:保守還是手術(shù)治療，在基層醫(yī)療就診患者大部分不接受手術(shù)治療，有研究表明退變突出的椎間盤也有部分生理作用[2]，并且椎間盤突出無論是膨出型、脫出或游離型均可在幾個(gè)月內(nèi)縮小或消失。

3.2 藥物配合物理方法治療腰椎間盤突出癥的機(jī)制

3.2.1 非甾體類消炎止痛藥物?？梢韵怀霾课粺o菌性炎癥刺激，從而達(dá)到止痛效果，臨床已經(jīng)達(dá)到共識。

3.2.2 神經(jīng)營養(yǎng)藥物。甲鈷胺、腺苷鈷胺等作為一種內(nèi)源性輔酶B12，參與脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷和蛋白質(zhì)的合成，不但可以調(diào)節(jié)和改善神經(jīng)傳導(dǎo)，營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，對神經(jīng)退變具有明顯抑制作用，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[3]。還可以直接作用于感覺神經(jīng)軸索膜，抑制異常放電，阻斷疼痛刺激的傳導(dǎo)而起到鎮(zhèn)痛效果。

3.2.3 止痛營養(yǎng)神經(jīng)藥物。神經(jīng)妥樂平通過激活疼痛的下行性抑制系統(tǒng)、增加5－羥色胺和去甲腎上腺素釋放、激活y－氨基丁酸能系統(tǒng)的抑制作用可以明顯減輕神經(jīng)壓迫所造成的疼痛，并通過擴(kuò)張外周血管加速神經(jīng)損傷的修復(fù)從而達(dá)到營養(yǎng)神經(jīng)作用[4]。

3.2.4 脫水藥物。甘露醇、甘油果糖可以減輕水腫，促進(jìn)炎癥消退，對于對于神經(jīng)損傷所致感覺過敏患者應(yīng)用七葉皂苷鈉能改善氧自由基導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞損傷而具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用，它對炎性物質(zhì)緩激肽引起的血管通透性增高有抑制作用，并能影響NO+、K+、冊酶與離子通道，有助于消除細(xì)胞水腫，改善微循環(huán)，對脊神經(jīng)的再灌注損傷有保護(hù)作用。從而達(dá)到抗炎、抗?jié)B出、減輕神經(jīng)水腫充血并止痛的目的[5]，但要求不能同時(shí)于糖皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用。

3.2.5 糖皮質(zhì)激素。靜脈應(yīng)用地塞米松可降低毛細(xì)血管通透性，減輕充血水腫，抑制炎性浸潤和滲出，具有抗炎、消腫、止痛和預(yù)防粘連的作用。①急性期應(yīng)絕對臥床休息，睡硬板床，避免睡軟床，平臥位時(shí)腰部應(yīng)用硬墊，絕對臥床休息，降低了腰椎間盤的內(nèi)壓促進(jìn)間盤突出物的回納，有利于無菌性炎癥的吸收和損傷組織的修復(fù);②應(yīng)用活血化瘀中成藥治療改善椎管內(nèi)外各組織的血液循環(huán)，特別是增進(jìn)對神經(jīng)組織的血液供給，消除或減輕椎管內(nèi)外各組織的無菌性炎癥及壓迫性水腫，促進(jìn)血液循環(huán)加速水腫吸收[6]，從而縮短療程;③牽引的作用是增大腰椎間隙，使后縱韌帶緊張，對椎間盤起壓迫作用，同時(shí)還有負(fù)壓吸引作用，這樣有利于髓核回納或產(chǎn)生位移，并且有助于整復(fù)腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 調(diào)整椎管及神經(jīng)管容積 使神經(jīng)根管內(nèi)容物和小關(guān)節(jié)的粘連得到松解。我們應(yīng)用杭州強(qiáng)新醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的QYQ－04型三維多功能頸腰椎牽引床腰椎的第二種牽引模式，每天1～2次，一次30分鐘，效果顯著;④微波是一種高頻電磁波，能較好地到達(dá)人體深部被突出的椎間盤擠壓的神經(jīng)根，利用微波的聚熱效應(yīng)照射人體的病變部位，使該組織處水分子隨微波場振動(dòng)發(fā)熱.加速血液循環(huán)及組織新陳代謝，具有抗炎鎮(zhèn)痛、消腫、改善微循環(huán)等作用[7]。采用天津市施耐德醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的TB－1－CD型多功能微波治療儀，每天1～2次每次20～30分鐘，治療療效顯著;⑤腰椎內(nèi)外平衡失調(diào)是腰椎發(fā)病主要因素，腰背肌功能鍛煉可以增加腰背肌力量對于保護(hù)腰椎維持正常內(nèi)外平衡起著至關(guān)重要的作用，所以治療后期腰背肌鍛煉對于預(yù)防復(fù)發(fā)是一個(gè)重要因素。應(yīng)用俯臥飛燕、仰臥位五點(diǎn)支撐法[8]鍛煉腰背肌要遵循逐漸增加的原則:每天先鍛煉3組，10次一組，逐漸增加到每天鍛煉10～20組為佳。

隨著腰椎間盤突出癥患者的增多，選擇何種治療成為臨床醫(yī)生和患者的一個(gè)難點(diǎn)，實(shí)際工作中選擇手術(shù)治療的患者顧慮重重，手術(shù)治療在臨床中證明腰椎間盤突出癥的療效是優(yōu)良的，并且微創(chuàng)椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥正處于臨床應(yīng)用較廣泛的階段，但手術(shù)并發(fā)癥并不少，這就突出了保守治療優(yōu)勢。誠然手術(shù)治療恢復(fù)時(shí)間相對較短但腰椎間盤突出癥保守治療時(shí)間的長短應(yīng)是一個(gè)相對的概念，這取決于患者的病情與病程、經(jīng)治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)水平、患者的配合程度，甚至還涉及到醫(yī)療費(fèi)用等[9]。近年來隨著對于腰椎間盤突出癥分子生物學(xué)研究的深入，細(xì)胞因子和炎癥因子拮抗劑注入椎間盤，治療腰椎間盤突出癥但往往作用短暫而且價(jià)格昂貴[10]，不適合于基層醫(yī)院應(yīng)用。對于基層醫(yī)院采用保守治療腰椎間盤突出癥采用藥物配合其他物理療法，綜合了各種方法的優(yōu)點(diǎn)，最大限度發(fā)揮各種方法的優(yōu)勢，充分緩解了腰椎間盤突出癥患者的痛苦，并且可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，易于患者接受，可以取得良好的社會(huì)效益。

[1]李奕祺，白慧英，陳曉霞.150例腰椎間盤突出癥患者中醫(yī)體質(zhì)分型研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，7(1):46

[2]黃仕榮，石印玉，詹紅生，等.腰椎問盤突出癥非手術(shù)治療規(guī)范的思考與建議[J].中國骨傷，2008，21(1):23

[3]孫 葫，李 潔，苗 軍.依托考昔片聯(lián)合甲鈷胺注射液治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].天津醫(yī)藥，2012，24(4):40

[4]楊克勤.神經(jīng)妥樂平臨床應(yīng)用研討會(huì)紀(jì)要[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，(02)

[5]魏它友，韓 林，金立夫，等.七葉皂苷鈉滴注聯(lián)合骶管封閉治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，24(I):31

[6]李新義.綜合康復(fù)治療腰椎間盤突出癥332例[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，48

[7]胡阿威，陳新武，喻愛喜，等.綜合療法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(2):95

[8]何素蘭，嚴(yán)文佑，丁 勇.腰椎間盤突出癥康復(fù)治療與護(hù)理[J].西南軍醫(yī)，2012，14(1):173

[9]馮 宇，高 燕.推拿手法治療腰椎間盤突出癥治療時(shí)限與適應(yīng)證選擇的爭論[J].頸腰痛雜志，2011，32(1):53

[10]韓小偉，馮 剛.椎間盤退行性變的生物學(xué)治療進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(21):2204