易 飛 許 明 楊金剛 陳大權(quán)

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院胃腸科 貴州凱里 556000)

胃癌(gastric cancer)是一個全球性的疾?。?］，近年來全球新增患者約 800，000例，死亡人數(shù)超過 630，000例［2］。胃癌可發(fā)生于胃內(nèi)任何部位，各部位比例以胃下部多見(48．8% ～52．5%)［3］。遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)為經(jīng)典胃下部癌手術(shù)方式，胃癌根治術(shù)可簡要分為腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建3個步驟。其中消化道重建手工縫合操作比較繁瑣，耗時較長，術(shù)后并發(fā)癥時有發(fā)生，手術(shù)損傷大，患者恢復(fù)較慢，不符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)、快捷、安全、簡便之發(fā)展趨勢。吻合器在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用早先在國外開展并積累了一些經(jīng)驗(yàn)和技巧［4］，我院2011年8月～2012年12月應(yīng)用國產(chǎn)GF-1型管狀吻合器(簡稱GF)及殘端縫合器(簡稱XF)代替手縫法施行遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)52例，其中吻合器組用GF吻合52次、XF縫合104次，共計156次，取得了滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年8月～2012年12月我科應(yīng)用國產(chǎn)吻合器行遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)52例，男34例，女18例，年齡21～73歲，平均48歲。消化道重建方式均采用胃空腸吻合。全組病例均由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)且熟悉吻合器性能的醫(yī)師操作。

1．2 吻合器類型、材料 江蘇常州市新能源吻合器總廠有限公司生產(chǎn)的GF-1型管狀吻合器、XF型縫合器。GF-1型管狀吻合器規(guī)格為28#;XF型縫合器規(guī)格為XF60及XF90。

1．3 方法 遠(yuǎn)端胃癌根治性切除術(shù)。常規(guī)行腫瘤切除淋巴結(jié)清掃，胃腸吻合方式分為結(jié)腸前和結(jié)腸后，結(jié)腸前吻合方法如下:①切斷及縫閉十二指腸:用XF60縫合器置于幽門下預(yù)定切斷的十二指腸處夾住其前后壁，調(diào)整縫合器擊發(fā)完成縫合，沿XF縫合器表面切斷十二指腸。也可采用傳統(tǒng)方法切斷縫合十二指腸，筆者體會只要操作熟練，耗時也不多，這樣也可節(jié)約費(fèi)用。②胃空腸吻合:提起近端空腸距十二指腸懸韌帶約15～20cm處的空腸對系膜側(cè)做2．5cm的縱行切口，沿切口邊緣作荷包縫合線，將抵針座置入空腸，收緊、結(jié)扎荷包縫合線，于胃近端后壁大彎側(cè)距預(yù)切線殘端3～4cm切一小孔，將GF機(jī)身、中心桿從胃腔穿出，中心桿經(jīng)小孔伸出，使針座、抵針座靠攏。旋緊后擊發(fā)完成吻合，退出機(jī)身、中心桿及針座并檢查切緣組織是否完整，完成胃空腸吻合。③在胃近端預(yù)切線處用一把XF(胃體部寬者用XF90，窄者用XF60)縫合器夾住胃前后壁，沿縫合器胃遠(yuǎn)端切除胃大部，移除標(biāo)本，調(diào)整XF縫合器擊發(fā)完成縫合。結(jié)腸后吻合適合于橫結(jié)腸系膜較長病例，除需切開橫結(jié)腸系膜將吻合口置于結(jié)腸后側(cè)外，余操作同結(jié)腸前吻合。

2 結(jié)果

42例患者均一次性吻合成功，本組手術(shù)時間為120～180 min，平均140 min;術(shù)中出血量50～450mL，平均150mL;術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間36～50h，平均42h;住院時間10～16天，平均12天。1例患者術(shù)后切口液化，予以換藥對癥處理治愈。全組無吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生，也未出現(xiàn)傾倒綜合征，無圍術(shù)期死亡病例。

3 討論

3．1 胃腸吻合器吻合的優(yōu)點(diǎn) 胃腸吻合器在手術(shù)中的應(yīng)用是消化道縫合技術(shù)的重大改進(jìn)。為了替代傳統(tǒng)手工縫合法，我國于20世紀(jì)70年代開始設(shè)計與制造，80年代初開始應(yīng)用于臨床［5］。筆者通過156次的臨床應(yīng)用，體會到吻合器吻合較手縫法有如下優(yōu)點(diǎn):①吻合口質(zhì)量好，吻合口的大小容易確切掌握，縫合均勻嚴(yán)密，吻合口內(nèi)外規(guī)整光滑，達(dá)到內(nèi)通外不粘的目的;②縮短手術(shù)時間及麻醉時間;吻合器吻合速度快，所需時間僅為手工的1/3;③并發(fā)癥少:文獻(xiàn)報道，手縫法十二指腸殘端瘺的發(fā)生率0．8% ～5．6%［6］。Edis曾總結(jié)國外12位作者用吻合器施行胃腸手術(shù)2079例，吻合口瘺的發(fā)生率為2．21%，出血率為1．59%，吻合口狹窄率為0．53%。南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽曾總結(jié)用吻合器的453個胃腸吻合口，瘺的發(fā)生率為0．7%，出血率為0．23%，狹窄率為0．23%［7］。目前國內(nèi)一些大醫(yī)院使用的進(jìn)口一次性吻合器固然較國產(chǎn)吻合器靈敏度高、性能精確可靠，但價格昂貴，基層醫(yī)院的多數(shù)患者難以承受。本組實(shí)踐證明:應(yīng)用國產(chǎn)GF、XF時只要嚴(yán)格按操作規(guī)程、謹(jǐn)慎地對待每個操作環(huán)節(jié)，效果是令人滿意的，且價格低廉，一件可反復(fù)使用多次，故可在基層醫(yī)院推廣使用。

3．2 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證 筆者認(rèn)為以下幾種情況不宜使用。①胃腸壁組織太厚，估計兩層胃腸壁靠攏壓緊后其厚度超過2．5～3mm縫合打縫不透，縫合釘不能形成“B”形，會產(chǎn)生吻合口瘺。②胃腸壁有炎癥、瘢痕或腫瘤部位，因?yàn)榇祟惤M織不能耐受機(jī)器的擠壓。③低蛋白組織水腫患者、腸管壁層過薄、腸管口徑過細(xì)等情況下，使用吻合器易使組織撕裂，產(chǎn)生吻合口瘺，有此情況時宜用傳統(tǒng)手工縫合。④吻合口局部嚴(yán)重污染，如勉強(qiáng)使用吻合器，也易引起吻合口感染，出現(xiàn)吻合口出血、瘺等并發(fā)癥。⑤首次機(jī)械吻合失敗，原則上不宜再行機(jī)械吻合［8］。所以手術(shù)時針對病例選擇性應(yīng)用吻合器也很關(guān)鍵。

3．3 嚴(yán)格掌握操作方法及注意事項(xiàng) ①術(shù)者必須全面熟練掌握GF、XF的結(jié)構(gòu)及性能，會裝卸、會排除故障，使用前必須仔細(xì)檢查其型號、規(guī)格，裝配是否完善正確，鉭釘有無缺少，各部件是否完整配套，在對合吻合器時刻度指針應(yīng)為0，擊發(fā)吻合器時要均勻用力，一次到底。國產(chǎn)吻合(縫合)器經(jīng)反復(fù)使用后，可能出現(xiàn)標(biāo)尺與0刻度不能對齊及結(jié)合部螺絲松動，推薦使用次數(shù)在50次以下。②胃腸殘端及胃腸吻合口周圍顯露的較大血管應(yīng)予以縫扎，以防縫畢的胃腸殘端及胃腸吻合口出血。③切實(shí)作好荷包縫合。用4號絲線全層縫合胃腸壁組織，距離切緣約0．3cm，針距為0．5cm。縫線扎緊后使組織均勻一致地分布于中心桿周圍，若中心桿周圍結(jié)扎的組織過多，應(yīng)進(jìn)行修剪。④用于吻合的胃腸在保持自然張力、血運(yùn)好、兩口垂直對應(yīng)，且無其它組織嵌入的情況下，才能旋緊尾端螺絲擊發(fā)吻合。⑤調(diào)節(jié)間距要適當(dāng)，以1．5～2mm為宜，間距過少組織易斷裂出血，間距過大釘合不透，導(dǎo)致吻合口瘺。⑥擊發(fā)完成吻合后取出GF時動作要輕柔，應(yīng)邊傾斜旋轉(zhuǎn)邊退出，若整機(jī)退出困難，可先退出機(jī)身，后退出抵釘座，以防吻合口撕裂。⑦吻合完畢，GF取出后必須立即查看切下的兩個組織環(huán)是否完整無缺，若不完整應(yīng)在吻合口的相應(yīng)部位加用手工縫合。

［1］ Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al．Global cancer statistics，2002［J］．CancerJ Clin，2005，55:74

［2］ Macdonald JS．Role of post-operative chemoradiation in resected gastric cancer［J］．J Surg Oncol，2005，90:166

［3］ 張啟瑜，鄒壽椿，錢 禮．腹部外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．229-278

［4］ Nakane Y，Kanbara T，Michiura T，et al．Billroth Ⅰ gastrectomy using a circular stapler to treat gastric cancer［J］．Surg Today，2001，31(1):90

［5］ 黎介壽，吳孟超，黃志強(qiáng)．手術(shù)學(xué)全集普通外科卷［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008．206-225

［6］ 楊金鏞，崔自介．普通外科診療技術(shù)后并發(fā)癥及處理［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998．343，380，458

［7］ 趙長遠(yuǎn)，成樹江，楊和政．普通外科常用手術(shù)的改進(jìn)［M］．沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1994．163-168

［8］ 周為民，周 恒，陸 軍，等．消化道吻合器的臨床使用及回顧性分析［M］．腹部外科，1998．239