付獻(xiàn)芬 曹麗娜

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院 河北唐山 063000;①唐山市曹妃甸區(qū)醫(yī)院)

隨著社會的發(fā)展，我國正在進(jìn)入法制社會，人們的法律意識日益增強(qiáng)，一切行為規(guī)范都將受到法律法規(guī)的約束。臨床用藥也不例外，我們必須高度重視依法用藥，不斷提高用藥水平，保障人體用藥安全，維護(hù)人民身體健康和用藥的合法權(quán)益，同時(shí)減少醫(yī)患糾紛。目前臨床上普遍存在依法用藥意識不強(qiáng)的現(xiàn)象，這在很大程度上為醫(yī)患糾紛埋下了隱患，更可能損害患者健康，導(dǎo)致醫(yī)療損害賠償。

1 依法用藥的重要性

1．1 依法用藥是社會進(jìn)步的必然要求 眾所周知，醫(yī)患糾紛是指基于醫(yī)療行為在醫(yī)方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))與患方(患者或者患者近親屬)之間產(chǎn)生的對醫(yī)療行為、結(jié)果及其原因、責(zé)任等在認(rèn)識上產(chǎn)生分歧而引發(fā)的爭議。這些糾紛有醫(yī)方過錯(cuò)、過失導(dǎo)致患者的不滿意或造成對患者的傷害引起的，也有醫(yī)方在醫(yī)療活動中并沒有疏忽和失誤，僅僅是由于患者的不滿意，也會引起糾紛。近年來，隨著人民生活水平和醫(yī)療保障水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求在增加，對服務(wù)質(zhì)量的要求在提高，對自身權(quán)益的維護(hù)在增強(qiáng)，但醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展相對滯后。醫(yī)患糾紛的數(shù)量逐年增多、關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患沖突時(shí)有發(fā)生，其調(diào)處缺乏高效有序、合理公正的解決機(jī)制，患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員雙方的合法權(quán)益均受到損害，醫(yī)療秩序時(shí)被沖擊，社會負(fù)面影響日益擴(kuò)大。如何正確處理好醫(yī)患糾紛這一社會熱點(diǎn)問題，是當(dāng)前醫(yī)患雙方、各級政府和相關(guān)部門，乃至全社會面臨的一個(gè)重要課題。隨著社會的進(jìn)步，法制建設(shè)的進(jìn)展，依法用藥的重要性必將愈來愈受到重視。依法用藥是社會進(jìn)步的必然要求。

1．2 依法用藥是法律法規(guī)的要求 于2009年12月26日由全國人大常委會審議通過，并于2010年7月1日施行的《侵權(quán)責(zé)任法》是一部規(guī)范侵權(quán)責(zé)任方面的基本法，為醫(yī)療糾紛的處理奠定了法律基礎(chǔ)，同時(shí)也為臨床用藥提出了更高的要求，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條指出:患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十八條指出:患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò):(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。這就要求醫(yī)務(wù)人員必須依法用藥，否則就可能造成醫(yī)療侵權(quán)，承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)的責(zé)任賠償。這在法律層面上要求我們在實(shí)際工作中必須依法用藥。

1．3 依法用藥是治病救人的要求 根據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì)資料，全球死亡患者中1/3并不是死于疾病自然發(fā)展過程，而是死于不合理用藥［1］。我國每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬人，臨床不合理用藥在我國占病例數(shù)的12% ～32%［2］。

1．4 依法用藥是保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)工作者合法權(quán)益的要求 中國青年報(bào)社會調(diào)查中心曾經(jīng)進(jìn)行的“中國醫(yī)患關(guān)系大型調(diào)查”表明，超過50%的患者在就醫(yī)時(shí)不相信醫(yī)生，96%的醫(yī)生感覺患者不信任自己。改革開放以來，我國人民群眾的健康水平得到很大的改善。但伴隨的醫(yī)患關(guān)系也變得令人“撲朔迷離”，二者之間的關(guān)系由原來的純樸、簡單、感激，演變成今日的提防、復(fù)雜、猜忌甚或沖突，昔日的“天使”轉(zhuǎn)眼間成為“白狼”，醫(yī)患矛盾日益突出。近年來醫(yī)療糾紛的頻發(fā)從另一個(gè)角度折射出醫(yī)患之間缺乏相互理解、相互溝通、相互信任，雙方?jīng)]有將醫(yī)患糾紛解決在萌芽階段，而一旦出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，又各自關(guān)注自身的利益，忽視由此給對方帶來的損失。所以在協(xié)商處理醫(yī)患糾紛中，一定要在法治化基礎(chǔ)上，兼顧彼此雙方的利益，堅(jiān)決遏制動輒鬧事的風(fēng)氣，讓鬧事方承擔(dān)因鬧事給對方造成的一切損失和責(zé)任，把醫(yī)患糾紛的處理引導(dǎo)到正確的軌道上來。而法律是判斷是與非的最終標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)工作者工作中的任何疏忽都可能造成實(shí)際上的用藥不合法，有可能給患者帶來傷害，需要醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。

1．5 依法用藥是合理用藥原則的最低要求 大家知道藥品是一種特殊商品。藥品可以防病治病，康復(fù)保健，然而“是藥三分毒”，任何藥品又有不同程度的毒副作用。所以管理有方、用之得當(dāng)，藥品就能治病救人，保護(hù)健康。反之，則會墮落成可怖的毒藥，危害人體健康和生命安全。由此可見合理用藥至關(guān)重要。藥品的不良反應(yīng)是不可能絕對避免的，也是與藥品的治療作用所共生的，這就是藥品作用的兩重性，任何渴望在使用藥品治療時(shí)絕對不出現(xiàn)不良反應(yīng)的愿望都是不現(xiàn)實(shí)的，我們只能追求不良反應(yīng)的最小化，而不可能完全杜絕不良反應(yīng)。合理用藥的最低要求是依法用藥。從某種程度上說只要我們做到了依法用藥，我們就是貫徹了合理用藥的原則，才能盡可能最大發(fā)揮藥品的治療作用，起到治病救人，保護(hù)健康的效果，同時(shí)確保我們在遇到醫(yī)患糾紛時(shí)能減少因糾紛而導(dǎo)致的損害賠償。由下述資料可見，由于不依法用藥而導(dǎo)致的潛在的醫(yī)療損害責(zé)任賠償是多么的觸目驚心。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，1273份病歷合計(jì)存在不合理用藥表現(xiàn)834項(xiàng)，發(fā)生頻次前3位的是:用法用量不合理236例(18．54%);藥物選擇不當(dāng)150例(11．78%);圍手術(shù)期術(shù)前用藥不合理128例(10．05%)、術(shù)中32例、術(shù)后125例。無適應(yīng)證用藥89例，聯(lián)合用藥不合理61例［3］。不合理的聯(lián)合用藥或配伍不當(dāng)，均可引發(fā)ADR(藥品不良反應(yīng))。例如:復(fù)方甲氧那明片與速效傷風(fēng)膠囊一起服用，因兩藥的成分中都含有撲爾敏，致使撲爾敏過量，引起嚴(yán)重嗜睡。聯(lián)合用藥的品種愈多，ADR發(fā)生的概率愈高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，兩種以上藥物合用，ADR發(fā)生率為3．5%，6種以上藥物合用，ADR發(fā)生率為10%，15種以上藥物合用，ADR發(fā)生率為80%。藥物相互作用，ADR發(fā)生率，隨用藥種類，數(shù)量的增多而增加［4］。不適當(dāng)?shù)暮喜⒂盟?①阿奇霉素+頭孢菌素類，阿奇霉素屬大環(huán)內(nèi)酯類是速效抑菌劑，使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，頭孢菌素類屬β-內(nèi)酰胺類為繁殖期殺菌劑，二者合用使后者難以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌作用而出現(xiàn)拮抗［5］。②微生態(tài)制劑+抗生素，枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌(媽咪愛)，雙歧桿菌三聯(lián)活菌(培菲康)，地衣芽孢桿菌活菌(整腸生)等微生態(tài)制劑對多種抗生素敏感，合用易被滅活，因此兩者應(yīng)間隔2～3h使用為宜［6］。藥物聯(lián)合毒副作用增加:①阿司匹林+格列本脲:兩藥競爭血漿蛋白結(jié)合部位，使格列本脲血藥濃度升高，易致低血糖。②卡托普利+螺內(nèi)酯，卡托普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減少醛固酮的生成，增高血清鉀。螺內(nèi)酯為利尿藥，作用于腎臟遠(yuǎn)曲小管，受體與醛固酮競爭，抑制鈉泵，使鈉、鉀交換減少，鉀的排泄減少。兩藥合用時(shí)血清鉀明顯升高而導(dǎo)致鉀中毒［7］。如果我們在臨床工作中嚴(yán)格遵守有關(guān)用藥的法律法規(guī)，臨床工作中出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)將不會成為索賠的依據(jù)。依法用藥的法律法規(guī)依據(jù)依法用藥的法律法規(guī)依據(jù)主要有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)，其中《處方管理辦法》給出了具體要求，《處方管理辦法》第四條指出:醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第十四條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。第三十三條:藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品:認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝;向患者交付藥品時(shí)，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。第三十五條:藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括:(一)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;(二)處方用藥與臨床診斷的相符性;(三)劑量、用法的正確性;(四)選用劑型與給藥途徑的合理性;(五)是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;(六)是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;(七)其它用藥不適宜情況。第三十六條:藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。所有這些法律法規(guī)條款醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)際工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行，稍有不慎就可能造成醫(yī)療侵權(quán)，承擔(dān)賠償責(zé)任。

2 依法用藥確?；颊甙踩粩嗵岣哂盟幩?/h2>

合理用藥是個(gè)動態(tài)的概念，依法用藥是合理用藥的最低要求。臨床實(shí)際工作中嚴(yán)格遵守有關(guān)用藥的法律法規(guī)是醫(yī)療損害免責(zé)的必要條件。要做到依法用藥，認(rèn)真閱讀藥品說明書，并在實(shí)際工作中嚴(yán)格執(zhí)行具有重要意義。不能嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范地遵守每種藥品的使用規(guī)范是產(chǎn)生用藥風(fēng)險(xiǎn)的重要原因。該種情況表現(xiàn)在:由于臨床工作情況較忙，醫(yī)生在開藥時(shí)由于筆誤，寫錯(cuò)了劑量，小數(shù)點(diǎn)點(diǎn)錯(cuò)了位置，毫克變成了克，導(dǎo)致超劑量服藥，造成不良后果;醫(yī)生在長期使用某中藥品后，常會對其安全性過分信任，因而放寬藥品的使用范圍，從而造成安全隱患。另外如果擴(kuò)大適應(yīng)證用藥，就會造成舉證不能的局面［8］。如果醫(yī)生發(fā)生“用藥沒有依據(jù)”超藥品說明書用藥，未能嚴(yán)格按照藥品說明書用藥，一旦發(fā)生不良反應(yīng)或出現(xiàn)嚴(yán)重后果導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必將承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任賠償。目前對于藥品的使用規(guī)范最直接最具體最可操作的法律要求是藥品說明書。醫(yī)師應(yīng)該深入細(xì)致透徹的掌握藥品說明書，克服習(xí)慣性用藥的思維方式，時(shí)刻提醒自己遵守規(guī)范。要求處方醫(yī)師在診斷明確的基礎(chǔ)上，全面掌握、充分考慮藥物作用的各種因素，制定合理的給藥方案。最后要注意對藥物的毒副作用或可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及注意事項(xiàng)要充分告知得到患者或患者家屬的認(rèn)可。這些都是依法用藥所必不可少的，也是確保患者安全，不斷提高用藥水平所要求的。

［1］ 李德愛，周大勇．常用藥物的安全應(yīng)用［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010．3

［2］ 田麗娟，于培明．我國不合理用藥原因分析及對策探討［J］．中國藥房，2005，16(16):1204

［3］ 陳書忠，王 清．我院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況分析及合理應(yīng)用［J］．中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(11);1701

［4］ Rivkin A．Admissions to a medical intensive care unit related to adverse drug reactions［J］．Amj Heaith System Pharm，2007，64:1840

［5］ 楊寶峰，蘇定馮．藥理學(xué)［M］．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998．392

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［7］ 張 芳，徐建軍．引起不良理化變化的藥物相互作用(二)［J］．中國臨床醫(yī)生，2001，29(4):59

［8］ 劉 莉，孫永軍，潘 勇，等．堅(jiān)持科學(xué)合理用藥 依法規(guī)避藥物治療風(fēng)險(xiǎn)［J］．實(shí)用藥物與臨床，2010，13(2):145

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