鄭莉

小兒外感熱病系感受外邪所致，臨床頗為多見(jiàn)。因小兒臟氣清靈，初遇外邪，正邪相博，發(fā)熱較劇，又因所感外邪不同，癥狀各別，治療各異。在此對(duì)其診治加以論述。

1 小兒外感熱病特點(diǎn)

清代吳鞠通《溫病條辨》中說(shuō):“小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)者也”。小兒體質(zhì)的特點(diǎn)可以用“稚陰稚陽(yáng)”來(lái)概括，“陽(yáng)”指無(wú)形的功能，熱量而言，“稚陽(yáng)”是指小兒尚小處于發(fā)育階段，生機(jī)勃勃，精力旺盛，各項(xiàng)功能具備尚不完備?！瓣帯笔且杂行蔚年幯?、津液、臟腑而言， “稚陰”是指發(fā)育尚未完全，津液易傷，臟腑不堅(jiān)，肌膚不固。因小兒在生理上表現(xiàn)為“純陽(yáng)”和“稚陰稚陽(yáng)”的特征，臟腑嬌嫩，形體成而未全，全而未壯，故易感受外邪，邪正相博，或六氣從陽(yáng)而化，?，F(xiàn)發(fā)熱，加之小兒的“純陽(yáng)”之體，在功能上表現(xiàn)為陽(yáng)氣旺盛的狀態(tài)，感受陽(yáng)邪之后易出現(xiàn)壯熱，如外邪內(nèi)陷于稚嫩的機(jī)體，又易導(dǎo)致熱入心包或熱極生風(fēng)、引動(dòng)痰濁上蒙清竅等出現(xiàn)譫語(yǔ)神昏、驚風(fēng)的急危重癥。在病理上，由于小兒機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的不完備，抗御外邪的能力相對(duì)不足，感受外邪后容易出現(xiàn)夾驚、夾痰、夾滯的變證［1］。

2 小兒外感熱病癥狀

小兒急性外感熱病的癥狀以發(fā)熱為主，兼夾癥較多，且又為多種疾病的早期表現(xiàn)，因此，自古以來(lái)對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)和診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。葉天士在《溫?zé)嵴摗防锾岢?“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)，辨營(yíng)衛(wèi)氣雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也”。實(shí)為急性外感熱病理論之獨(dú)特創(chuàng)見(jiàn)，至今在外感熱病的診治中仍有重大的臨床意義［2］。

3 小兒外感熱病診治

當(dāng)代京城四大名醫(yī)之一的施今墨先生亦對(duì)外感熱病的診治有獨(dú)到的臨床體會(huì)。他指出，對(duì)急性外感熱病，著重要辨別氣血、虛實(shí)和表里。辨氣血，即分清層次。邪在衛(wèi)氣，治之較易，邪入營(yíng)血，病情嚴(yán)重。溫邪在衛(wèi)分的時(shí)間很短，極易傷及氣分，但只要病邪尚在氣分，就應(yīng)堅(jiān)守氣分這道防線，不使病邪再繼續(xù)深入。邪留氣分中時(shí)，一定注意不要用血分藥，以免將邪引入營(yíng)血。論虛實(shí)，即考慮邪正關(guān)系。虛實(shí)不分，邪正不明，時(shí)常會(huì)發(fā)生誤治，如正氣素虧外感六淫之氣或疫癘之邪者，應(yīng)扶正祛邪，若只投發(fā)散或解表之劑，往往使表不固正愈虛而生它變。審表里，即詳查表里比重。外感熱性病多屬內(nèi)有蓄熱，外感風(fēng)寒，治療時(shí)應(yīng)既解表寒又清里熱，用藥時(shí)表里比重必須恰當(dāng)，并創(chuàng)制了根據(jù)表里輕重而設(shè)的解表與清里藥味按比例配伍的多種治法，較切合臨床實(shí)用。這些經(jīng)驗(yàn)之談，雖以成人言之，同樣適合于小兒。

4 小兒外感熱病治療原則

對(duì)于小兒急性熱病的治療原則，總以祛邪為要，但應(yīng)“中病即止”，兼顧臟腑虛實(shí)。對(duì)入侵的外邪在治療時(shí)必須重視予以其出路，以防閉門留寇。其出路有三，即汗及二便，在表多以汗解，在里多從二便而清，因此分清表里最為重要，而過(guò)汗則傷津，過(guò)下則正衰。此為治療小兒急性外感熱病之正法，但臨床所見(jiàn)，小兒急性外感熱病中常易兼夾痰、滯、驚諸癥，故在治療中尚需多法合用。

4.1 表里同治，疏消并行 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，腠理疏薄，表衛(wèi)不固，易被六淫之邪和疫癘之邪所侵，外感諸邪之中，又以溫邪最多，溫為陽(yáng)邪，小兒感受之后，加于稚陽(yáng)之體，非但易于化熱，且更易導(dǎo)致驚厥等到急重癥的發(fā)生。兼小兒脾常不足，感邪之后，脾胃運(yùn)化功能不足，往往致飲食內(nèi)滯，蘊(yùn)積發(fā)熱，使熱更甚，對(duì)此種外感與積滯裹挾，表里同病之證，僅用辛涼解表、清熱解毒之劑治之，往往收效甚微，故在解表之時(shí)，尚需加用消導(dǎo)之品。常用的解表藥物有柴胡、連翹、金銀花、薄荷、豆豉等，消食導(dǎo)滯的有枳殼、山楂、雞內(nèi)金、建曲、萊菔子、莪術(shù)等。

4.2 上病下取，釜底抽薪 小兒急性熱病中多見(jiàn)咽喉紅腫，甚則乳蛾腫大，熱毒熾盛者可見(jiàn)爛喉痧、口腔皰疹、潰瘍等證，此為溫邪上受，加之內(nèi)有蓄熱所致，部分患兒可兼夾有腹痛、腹脹、大便秘結(jié)、苔黃厚之陽(yáng)明腑實(shí)證，或出現(xiàn)尿少色黃赤、心煩口干、舌尖紅赤之心火熾盛、陰津受損之證，治療時(shí)需根據(jù)病情在清熱解毒的同時(shí)加用通導(dǎo)大便、蕩滌實(shí)熱或養(yǎng)陰生津，清心利水便之劑，使熱毒之邪從下而解［3］。常用的通便瀉熱的藥物有大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、火麻仁、番瀉葉等，養(yǎng)陰生津利小便的藥物有蘆根、竹葉、白茅根、赤芍、通草等。

4.3 時(shí)病后期，兼顧養(yǎng)陰 外感時(shí)疫之邪，在小兒亦較多見(jiàn)，常見(jiàn)的有麻疹、痄腮、暑溫、春溫等病，經(jīng)急性期之后，常陰液大損，出現(xiàn)口干唇燥喜飲、尿少、舌紅少津等象，在清解余邪的同時(shí)，應(yīng)顧護(hù)陰液，常用的有沙參、麥冬、玉竹、石斛、象貝母、生地等藥，使邪去陰復(fù)，達(dá)到治愈急性熱病的目的。

此外，在小兒外感急性熱病的治療中，應(yīng)始終注意結(jié)合小兒臟氣清靈、生機(jī)旺盛的特點(diǎn)，用藥輕靈，簡(jiǎn)練平穩(wěn)，雖用消導(dǎo)、瀉下之劑亦不可孟浪為之，中病輒止，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

1 孫剛.試論“治上焦如羽”對(duì)小兒外感熱病的意義［J］.江西中醫(yī)藥，1995(5):30.

2 高雅，鄭春燕，田麗.葉氏溫病治則在小兒外感熱病中的應(yīng)用解析 ［J］.中醫(yī)研究，2010(8):60-62.

3 鄭春燕，馮斌，田麗，等.通腑瀉熱法在小兒外感熱病中的應(yīng)用驗(yàn)案 ［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010(4):641-642.