孫 曄 張 華 趙樹(shù)娟

護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，急診科作為醫(yī)院的高風(fēng)險(xiǎn)科室，具有患者病情危重以及不可預(yù)見(jiàn)性、風(fēng)險(xiǎn)性大、流動(dòng)性大等特點(diǎn)，工作任務(wù)繁重，工作難度大。為確?；颊甙踩?，急診科將屏障技術(shù)應(yīng)用到護(hù)理安全管理中，針對(duì)急診護(hù)理工作中的關(guān)鍵點(diǎn)，建立了多角度、多層次、循環(huán)式的護(hù)理安全管理屏障，在降低護(hù)理不安全事件發(fā)生率等方面取得成效，現(xiàn)將具體做法報(bào)道如下。

1 安全管理屏障

屏障［1］是指用來(lái)保護(hù)目標(biāo)免受傷害的措施。護(hù)理安全管理屏障是指通過(guò)各種護(hù)理制度、操作流程、監(jiān)控體系、人員培訓(xùn)等方法，降低護(hù)理不安全事件發(fā)生率。

2 安全管理屏障構(gòu)建方法

2.1 組建安全管理小組 我院護(hù)理安全管理的最高層為護(hù)理部，急診科是全院護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)中的一個(gè)分區(qū)，分為診區(qū)、治療室、輸液室、急診手術(shù)室、搶救室、搶救監(jiān)護(hù)區(qū)、觀察室、重癥監(jiān)護(hù)病房8個(gè)區(qū)域。為了加強(qiáng)科室自身的管理，我科成立了“護(hù)士長(zhǎng)－護(hù)理組長(zhǎng)－護(hù)士”三級(jí)式縱向安全管理小組，以護(hù)理部12項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容為基礎(chǔ)，挑選臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)理骨干，每人負(fù)責(zé)一項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容，每項(xiàng)檢查與護(hù)理安全息息相關(guān)，構(gòu)成護(hù)理安全網(wǎng)格的橫向結(jié)構(gòu)。質(zhì)控工作24 h不間斷，采用白班、夜班隨機(jī)抽查與重點(diǎn)檢查相結(jié)合的辦法，每日對(duì)全科護(hù)理工作進(jìn)行全方位質(zhì)量控制?？剖夜芾斫Y(jié)合護(hù)理部的過(guò)程質(zhì)控、交叉質(zhì)控和結(jié)果質(zhì)控等形式，定期公布科室質(zhì)控結(jié)果及反饋問(wèn)題，提出整改措施。

2.2 構(gòu)建科室的安全文化 將安全文化應(yīng)用到急診護(hù)理領(lǐng)域，轉(zhuǎn)變“責(zé)備”觀念，積極創(chuàng)建“安全文化”氛圍。“安全文化”的概念是由Singer等［2］于2003年首先提出，可以理解為將希波格拉底的格言“無(wú)損于患者為先”整合到組織的每一個(gè)單元，注入到每一個(gè)操作規(guī)范之中，就是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為。安全文化氛圍提倡公開(kāi)對(duì)待缺陷和問(wèn)題，當(dāng)自己、他人或系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷時(shí)，都能及時(shí)向安全管理小組報(bào)告并分析事故差錯(cuò)，注重分析問(wèn)題而不是懲罰個(gè)人，對(duì)個(gè)人的處理盡可能地淡化，不用或少用懲罰手段。通過(guò)醫(yī)師、護(hù)士和其他人員之間相互學(xué)習(xí)和有效交流，使當(dāng)事人及其他所有成員都能從差錯(cuò)中得到警示，吸取教訓(xùn)。護(hù)理管理者鼓勵(lì)公開(kāi)分析護(hù)理差錯(cuò)原因，將有益于發(fā)現(xiàn)和上報(bào)護(hù)理不安全因素，促進(jìn)從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)，從而保證患者安全。

同時(shí)，將安全教育滲透到各種活動(dòng)中，組織開(kāi)展愛(ài)崗敬業(yè)演講、小組目標(biāo)管理，青年醫(yī)師護(hù)士開(kāi)展服務(wù)沙龍，交流工作經(jīng)驗(yàn)及服務(wù)意識(shí)辯論賽等醫(yī)護(hù)活動(dòng)，教育大家共同面對(duì)安全問(wèn)題，營(yíng)造安全氛圍。

2.3 實(shí)施安全目標(biāo)管理及小組目標(biāo)管理制 始終以“零差錯(cuò)”作為全科的安全目標(biāo)，將不良事件降到最低。每季度召開(kāi)1次全科安全大會(huì)，采用案例分析法總結(jié)過(guò)去一季度發(fā)生的安全問(wèn)題，案例所涉及的患者及醫(yī)護(hù)人員均采用實(shí)名制，以提醒我科人員隱患就在自己身邊，使其充分意識(shí)到患者安全的重要性。

實(shí)現(xiàn)全科安全目標(biāo)管理與小組目標(biāo)管理想結(jié)合的管理模式，各護(hù)理小組在全科安全目標(biāo)的指引下，制定本組的安全目標(biāo)，并在組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下付諸實(shí)踐。加強(qiáng)護(hù)士安全意識(shí)教育，幫助護(hù)士識(shí)別安全隱患，時(shí)刻保持清醒的頭腦，規(guī)范護(hù)理操作各個(gè)環(huán)節(jié)，重視專(zhuān)科理論學(xué)習(xí)和技術(shù)操作培訓(xùn)，自覺(jué)落實(shí)各項(xiàng)安全措施。實(shí)踐預(yù)防為主的觀念，把發(fā)生不良事件后的消極處理變?yōu)椴话踩录l(fā)生前的積極預(yù)防。

2.4 修訂《急診工作指南》 由科室高年資醫(yī)護(hù)人員修訂《急診工作指南》，明確急診工作人員基本要求、各崗位職責(zé)，制定各種醫(yī)療護(hù)理程序。指南中收錄了我院護(hù)理部制訂的各種應(yīng)急預(yù)案，主要包括以下兩大方面:(1)患者安全。制訂了意外燙傷、意外跌倒、患者發(fā)生躁動(dòng)、化療藥物外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、靜脈空氣栓塞等應(yīng)急預(yù)案。(2)環(huán)境安全。制訂了火災(zāi)、意外停電、網(wǎng)絡(luò)故障等應(yīng)急預(yù)案。急診工作人員人手1冊(cè)，便于在工作中及時(shí)翻閱，在遇到突發(fā)安全問(wèn)題時(shí)，能隨機(jī)應(yīng)變，針對(duì)具體問(wèn)題具體分析，指導(dǎo)臨床護(hù)士安全作業(yè)。

2.5 采用五常法進(jìn)行儀器及特殊藥品的安全管理 采用“五常法”強(qiáng)化對(duì)儀器和藥品的安全管理，包括常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律?？剖覍?duì)急診各區(qū)域的搶救藥品和儀器合理擺放，定點(diǎn)、定位、定量、定人管理，并且要求班班清點(diǎn)交接、記錄，隨用隨補(bǔ)，并消毒保養(yǎng)。各區(qū)域?qū)Ｂ氉o(hù)士負(fù)責(zé)系統(tǒng)管理，每周消毒、保養(yǎng)、調(diào)試，完好率100%，確保急救過(guò)程中使用安全。

護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)儀器設(shè)備的使用及保養(yǎng)工作進(jìn)行監(jiān)督，并將質(zhì)控結(jié)果及時(shí)反饋至每位當(dāng)班護(hù)士。對(duì)于毒麻藥及高危藥品實(shí)行設(shè)障管理，將其鎖在指定位置，急診治療室內(nèi)不存放多余藥品，以使護(hù)士用藥過(guò)程中更為謹(jǐn)慎、警惕，減少用藥錯(cuò)誤。

2.6 高危管理 在急診科的護(hù)理管理中，密切關(guān)注護(hù)理不良事件發(fā)生的高危管理，其中包括高危時(shí)間、高危人群及高危流程的管理，從而降低不良事件的發(fā)生率。

2.6.1 高危時(shí)間 周六、周日、節(jié)假日、交接班時(shí)及工作量不大時(shí)是不良事件發(fā)生的高危時(shí)間。周六、周日及節(jié)假日急診患者數(shù)量較工作日增加，值班人員數(shù)量相對(duì)較少，護(hù)士長(zhǎng)不在崗，不良事件發(fā)生率相對(duì)高于正常工作日;交接班時(shí)護(hù)理人員將注意力集中在病情及工作交接上，而忽略了患者安全的保護(hù);工作相對(duì)輕松時(shí)，護(hù)士精神放松，易忽略安全隱患而造成不良事件高發(fā)。在安全管理過(guò)程中，加強(qiáng)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)這些時(shí)段的護(hù)理質(zhì)量控制;實(shí)現(xiàn)彈性排班;周六日及節(jié)假日，實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，以彌補(bǔ)因護(hù)士長(zhǎng)不在崗而造成的管理空檔;在各種節(jié)假日前，召開(kāi)全科護(hù)士會(huì)，進(jìn)行安全教育。

2.6.2 高危人群 工作2年以內(nèi)的低年資護(hù)士以及實(shí)習(xí)護(hù)生是護(hù)理不良事件的高發(fā)人群。在安全屏障的構(gòu)建中，我科著重加強(qiáng)對(duì)這些人員的安全教育，通過(guò)案例分析，分析不良事件發(fā)生的原因、形式、后果等，使其了解工作中可能發(fā)生錯(cuò)誤或過(guò)失的細(xì)節(jié)及重點(diǎn)環(huán)節(jié)，積極地聽(tīng)取她們對(duì)不良事件發(fā)生的看法，指導(dǎo)其做好職業(yè)規(guī)劃以及如何在日常工作中規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。定期對(duì)高危人員進(jìn)行相關(guān)規(guī)章制度及操作技能的培訓(xùn);定期組織召開(kāi)座談會(huì)，了解其工作以及生活需求，疏導(dǎo)其職業(yè)應(yīng)激及負(fù)性情緒，指導(dǎo)其合理地調(diào)節(jié)自已的心理狀態(tài)，使其更好地適應(yīng)急診科的護(hù)理工作，減少因?yàn)榘踩庾R(shí)不強(qiáng)、操作技能欠缺以及心理狀態(tài)不佳等個(gè)人因素而引發(fā)的護(hù)理不良事件。

2.6.3 高危環(huán)節(jié) 對(duì)于輸血、留置胃管等急診科常用且高風(fēng)險(xiǎn)的操作做好重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，強(qiáng)化操作前、中、后的查對(duì)制度和流程，并制定相關(guān)實(shí)施細(xì)則。為避免輸血錯(cuò)誤，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)輸血中的查對(duì)制度，明確輸血前的“三查八對(duì)”，認(rèn)真核對(duì)取血單，明確誰(shuí)取血、誰(shuí)輸血、誰(shuí)查對(duì)，強(qiáng)調(diào)“輸血前停頓”，避免輕信、走形勢(shì)式的查對(duì)，查對(duì)人監(jiān)督輸血人輸血操作后再簽字，實(shí)現(xiàn)輸血過(guò)程的“三人配合、三人核對(duì)、三人簽字”。為避免留置胃管中常發(fā)生的錯(cuò)誤，規(guī)定留置胃管時(shí)定人操作、定人檢測(cè)，明確留置胃管的方法及檢測(cè)的方法，每日床旁交接班時(shí)增加檢測(cè)胃管位置、兩班護(hù)士雙簽字環(huán)節(jié)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)胃管的移位。

2.7 發(fā)生護(hù)理安全不良事件后的及時(shí)補(bǔ)救［3］護(hù)理工作一旦失誤，應(yīng)以最快的時(shí)間、最小的范圍、最有效的方法補(bǔ)救，從而減少護(hù)理失誤對(duì)醫(yī)院、患者及護(hù)士造成的傷害。三級(jí)補(bǔ)救流程根據(jù)補(bǔ)救人員的不同及事件發(fā)生時(shí)間先后，依次分為現(xiàn)場(chǎng)自救、現(xiàn)場(chǎng)他救及事后補(bǔ)救。一級(jí)補(bǔ)救:一般直接由護(hù)士完成，主要針對(duì)那些沒(méi)有對(duì)患者治療和健康造成影響的失誤。二級(jí)補(bǔ)救:一般由護(hù)士、醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)或科主任協(xié)助完成，針對(duì)一級(jí)補(bǔ)救措施沒(méi)有收到預(yù)期效果的工作失誤。三級(jí)補(bǔ)救:則是針對(duì)較嚴(yán)重的護(hù)理失誤或患者及家屬要求高，不滿情緒明顯，對(duì)已經(jīng)提供的補(bǔ)救不滿意等，需要院領(lǐng)導(dǎo)的支持和授權(quán)解決。

3 安全管理屏障應(yīng)用成效

3.1 護(hù)理人員規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)能力增強(qiáng) 護(hù)理人員接受了系統(tǒng)的安全知識(shí)學(xué)習(xí)，了解了可能發(fā)生的護(hù)理失誤環(huán)節(jié)，掌握了護(hù)理失誤的補(bǔ)救措施，對(duì)如何保障患者安全能預(yù)知、能預(yù)防、能處理。

3.2 護(hù)理工作流程改善 在構(gòu)建管理屏障時(shí)，引用根本原因分析法進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，找出系統(tǒng)上的弱點(diǎn)加以糾正［4］。例如:針對(duì)輸液時(shí)有可能發(fā)生輸液瓶砸傷患者的潛在危險(xiǎn)，細(xì)化輸液中輸液瓶的固定方法、懸掛的位置、更換液體時(shí)必須手持輸液瓶等細(xì)節(jié)處理。對(duì)于急診常見(jiàn)的宮外孕患者，從患者就診開(kāi)始，嚴(yán)格每一步流程:患者做各項(xiàng)檢查時(shí)有專(zhuān)人陪護(hù)，第一時(shí)間留取血標(biāo)本送檢，選用專(zhuān)用留置針輸液等。

3.3 護(hù)理人員臨床研究思路拓寬 管理屏障的構(gòu)建，為護(hù)理人員提供了一種科學(xué)的尋找問(wèn)題方式以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞲倪M(jìn)和數(shù)據(jù)分析方法，拓展了護(hù)理人員的研究思路。工作中采用根本原因分析法分析問(wèn)題發(fā)生的關(guān)鍵因素，將PDCA循環(huán)用于改善急診搶救室的工作環(huán)境，用于提高護(hù)理人員病情觀察能力，均收到了良好的效果。

4 小結(jié)

本研究針對(duì)護(hù)理臨床實(shí)踐中不安全事件發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行全方位的剖析，尋找到一系列有效避免不安全事件的改進(jìn)方法，設(shè)立了患者安全的管理屏障，創(chuàng)建了患者安全的就醫(yī)環(huán)境，保證了護(hù)理質(zhì)量的不斷提升，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 張干清，張 力，王以群.人誤屏障分析技術(shù)［J］.中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)，2005，15(3):13.

［2］ Singer SJ，Gaba DM，Geppen JJ，et al.The culture of safety:results of an organization － wide survey in 15 Califomia hospitals［J］.Qual saf Health Care，2003，12(2):112 －118.

［3］ 施 雁，段 霞，毛雅芬，等.患者安全護(hù)理管理屏障及實(shí)體防護(hù)屏障的設(shè)計(jì)及應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(12):1107 －1109.

［4］ 劉瑋琳，葉文琴.加拿大Mcgill大學(xué)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)和處理［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，10(8):94.