王 晨 王振威 張敏健 劉翔飛 戎 毅 王俊江 張艷超

河南安陽鋼鐵公司職工總醫(yī)院骨一科 安陽455000

四肢骨折，特別是伴有嚴重的軟組織損傷的開放性骨折，術(shù)后接骨板外露是骨科一種常見的并發(fā)癥，如治療不當易形成慢性骨髓炎、骨折不愈合、骨壞死等，治療較為棘手。2006-02—2011-10，我科采用外固定支架聯(lián)合VSD治療四肢骨折術(shù)后接骨板外露33例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，其中男23例，女10例;年齡18～61歲，平均41歲。致傷原因:車禍傷23例，機器絞傷8例，高處墜落傷2例。損傷部位:脛骨28例，尺骨4例，橈骨1例?；颊邅碓?外院轉(zhuǎn)入21例，本院12例。外固定支架種類:單平面8例，二平面17例，環(huán)形8例。住院治療時間:21～45 d，平均29.3 d。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)患者患肢的X片明確骨折的愈合程度、粉碎程度、接骨板的種類，確定應(yīng)用外固定支架的種類。麻醉成功后，常規(guī)刷洗、消毒、鋪無菌巾。首先選擇合適的位置植入固定的螺釘或斯氏針，可在C型臂透視下進行。滿意后，連接外固定支架進行固定穩(wěn)定。去除接骨板，并對創(chuàng)面進行適度清創(chuàng)。如果有骨質(zhì)發(fā)黑壞死，可適度去除，滿意后再次沖洗，植入VSD護創(chuàng)材料，放置引流管。傷口周圍再次消毒，貼無菌薄膜?；夭》亢蟪掷m(xù)負壓吸引，每天應(yīng)用生理鹽水通過吸引管進行沖洗VSD護創(chuàng)材料，1周后更換VSD護創(chuàng)材料.待創(chuàng)面肉芽組織滿意后，根據(jù)情況決定是否行游離皮片進行植皮。如果植皮，植皮成活后出院。

1.3 療效判斷標準 優(yōu):無骨折再發(fā)移位、釘?shù)栏腥?、慢性骨髓炎形成。未行植皮術(shù)或植皮后一期愈合。良:無骨折再發(fā)移位、

無慢性骨髓炎形成、未行植皮術(shù)或植皮后一期愈合，但是有釘?shù)栏腥?，?jīng)過換藥、消毒、應(yīng)用抗菌藥物得到控制。差:骨折再發(fā)移位、較嚴重的釘?shù)栏腥?、慢性骨髓炎形成、?chuàng)面肉芽組織生長不滿意等

2 結(jié)果

本組手術(shù)操作順利，31例患者傷口愈合，1例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥韭怨撬柩?、去除外固定支架、?guī)律引流換藥后治愈，1例出現(xiàn)骨折再發(fā)移位，優(yōu)良率93.9%。

3 討論

四肢開放性骨折在臨床上特別常見，隨著建筑業(yè)迅猛進展、交通工具的提速，高能量損傷越來越多見，這種高能量的損傷除了導致骨折外，常常伴有嚴重的軟組織損傷(特別是伴有嚴重的軟組織損傷的開放性骨折，如:Ⅱ、Ⅲ類骨折)，導致部分患者軟組織壞死、接骨板外露等嚴重的并發(fā)癥。尤其是小腿，因為脛前軟組織少、移動度差，因此脛骨骨折術(shù)后如發(fā)生軟組織壞死，臨床治療更為棘手，療不當易形成慢性骨髓炎、骨折不愈合、骨折再次移位、骨壞死等。

目前臨床上較常用的治療四肢骨折術(shù)后骨外露的方式是皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，包括:(1)局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。該方式受限于創(chuàng)口局部軟組織條件，有很大局限性。經(jīng)常出現(xiàn)皮瓣部分壞死，慢性骨髓炎等;(2)交腿皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。因為術(shù)后需要應(yīng)用石膏等外固定措施將患者雙下肢牢靠固定，患者常常不能忍受。若外固定斷裂或松動會出現(xiàn)皮瓣撕裂等，且對健側(cè)肢體造成一定的醫(yī)療損傷。(3)知名血管肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。需要有良好的顯微外科功力，也經(jīng)常出現(xiàn)血栓形成、皮瓣壞死等并發(fā)癥。(4)通過長期換藥，保持創(chuàng)面濕潤促進肉芽組織生長，待肉芽組織生長滿意后行植皮術(shù)。臨床常用，但需要時間長。長期的骨外露會導致慢性骨髓炎形成及骨皮質(zhì)發(fā)生壞死，且接骨板上很難生長出肉芽組織。如果不取出接骨板，通過長期換藥促進肉芽組織生長臨床效果差，如果取出接骨板，用石膏外固定或牽引，會面臨骨折相鄰關(guān)節(jié)的僵硬或骨折移位等風險。外固定支架聯(lián)合VSD治療四肢骨折術(shù)后接骨板外露可有效的避免上述并發(fā)癥。術(shù)前根據(jù)患肢X片明確骨折的愈合程度、粉碎程度、接骨板的種類。確定應(yīng)用外固定支架的種類(單平面、二平面、環(huán)形外固定支架)。堅強的外固定為患肢的早期運動和骨及軟組織的治療提供了可靠的保證，也是控制和消除感染的關(guān)鍵因素，這是管型石膏和牽引方法不能做到的。VSD護創(chuàng)材料采用封閉式負壓引流的優(yōu)勢在于:(1)降低了組織間壓力，使傷口周圍的氧張力下降，刺激修復(fù)的啟動信號，促進新的毛細血管生成及肉芽組織生長。微循環(huán)得到改善，提高創(chuàng)面的血流量［1］。(2)有利于及時清除壞死組織，促使機體分泌纖溶蛋白激活物及其它酶的釋放，傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，并創(chuàng)造出加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，進行自溶性清創(chuàng)。(3)使用閉合敷料，傷口的總感染率為2.6%。而使用非閉合性敷料的感染率則達到7.1%。閉合環(huán)境有利于多形核白細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和單核細胞介導的宿主吞噬細胞發(fā)揮功能，處于負壓及缺氧狀態(tài)，阻止細菌繁殖［2］。(4)可以促使創(chuàng)面分泌血小板衍生生長因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)、表皮生長因子(EGF)、胰島素樣生長因子(IGF)等。生長因子的種類和數(shù)量對創(chuàng)面愈合的調(diào)節(jié)作用主要通過刺激成纖維細胞及內(nèi)皮細胞的增殖、分化及生長，促使肉芽組織的形成［3］。促進傷口愈合。但是，據(jù)我們臨床觀察，固定支架聯(lián)合VSD治療四肢骨折術(shù)后接骨板外露也有一定的不足之處:(1)需要有細致的穿針技術(shù)及針道的護理，以防止針道的感染及經(jīng)針道的骨折。(2)昂貴。(3)對于沒有基本操作訓練的醫(yī)師來說在安裝針和固定架時會遇到困難，損傷神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱等。(4)固定支架選擇不當，可能導致骨折移位，對于骨折需要用外固定架對鄰近關(guān)節(jié)加以制動，可發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬［4］。

［1］王彥峰，裘華德.負壓封閉引流治療嚴重急性軟組織損傷合并感染創(chuàng)面［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1998，14(4):254.

［2］楊俊，蔡偉斌.封閉式負壓引流聯(lián)合鎖定鋼板在下肢開放性骨折外科治療中的比較研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(10):943-944.

［3］段紅杰，張延齡.生長因子在傷口愈合中的作用［J］.國外醫(yī)學·創(chuàng)傷與外科基本問題分冊，1997，18(4):228.

［4］王巖主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學［M］.11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:2 406-2 414.