口腔頜面外科手術(shù)困難氣管插管護(hù)理配合

陳 靜，蔣 黎，陸愛嬌

困難氣管插管是口腔頜面外科麻醉中常遇到的問題，如處理不當(dāng)可造成病人咽喉損傷、喉痙攣、缺氧，甚至導(dǎo)致心搏驟停，是麻醉意外造成腦損傷和死亡的最常見原因［1］。困難氣管插管護(hù)理配合是手術(shù)室護(hù)士的一項(xiàng)重要工作。2010年1月—2012年5月我科為35例口腔頜面外科擇期手術(shù)病人施行困難氣管插管，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組3 5例病人，男2 1例，女1 4例；年齡3歲～72歲；均為口腔頜面外科擇期手術(shù)病人，需施行經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉手術(shù)；手術(shù)種類：上、下頜骨骨折9例，下頜骨腫瘤12例，顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直9例，小頜畸形5例；術(shù)前均有不同程度的開口受限，麻醉前被預(yù)測為困難氣道，氣管插管困難。

1.2 插管方法 ①經(jīng)鼻盲探技術(shù)氣管插管操作方法：采用慢誘導(dǎo)保留自主呼吸插管方法，取頭后仰、肩部墊高體位，根據(jù)管口外呼吸音的強(qiáng)弱進(jìn)行頭位調(diào)整，聞及呼吸音最清晰時(shí)，將導(dǎo)管送入氣管。②光索盲探氣管插管裝置引導(dǎo)插管方法：經(jīng)鼻將食管氣管引導(dǎo)管插入食管至預(yù)定深度，其管壁的橢圓形開口正對聲門，在引導(dǎo)管內(nèi)插入光索并經(jīng)橢圓形口進(jìn)入氣管。此時(shí)病人頸前部可見光點(diǎn)下移，拔去光索，用引導(dǎo)管插入所需的氣管導(dǎo)管。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前訪視

2.1.1 了解病情 氣管插管困難發(fā)生率為1%～4%，其中96%以上的困難氣道可以在術(shù)前檢查時(shí)得以發(fā)現(xiàn)［2］。術(shù)前1d手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)生一同訪視病人，詳細(xì)了解病史及既往手術(shù)、麻醉情況，了解病變部位、大小、范圍，有無張口和呼吸困難。對多次接受放療的病人，了解是否有咽喉組織廣泛粘連、睡眠是否打鼾，這些都會造成困難氣管插管，檢查有無門齒松動，記住松動牙齒數(shù)目及位置，告訴病人麻醉前有活動性義齒應(yīng)取出，看有無舌體過大，了解有無鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚、鼻息肉、鼻外傷史等。

2.1.2 心理護(hù)理 全身麻醉前評估病人的心理狀態(tài)，向病人及其家屬簡單介紹麻醉及插管過程，有針對性地疏導(dǎo)、安慰病人，進(jìn)行充分的心理疏導(dǎo)，幫助病人及其家屬減輕或消除恐懼心理，使其精神放松，配合醫(yī)護(hù)人員的工作。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備光索盲探氣管插管裝置、咽喉鏡、人工鼻、呼吸回路、鼻腔氣管導(dǎo)管、鼻咽通氣道、口咽通氣道、插管鉗、氣管切開包、1%丁卡因膠漿、麻黃堿滴鼻液等。備齊搶救藥物，如阿托品、新斯的明、氨茶堿、地塞米松、腎上腺素、止血藥、多巴胺等。

2.2 氣管插管配合

2.2.1 插管前配合 病人進(jìn)入手術(shù)室后首先建立靜脈通道，小兒及不合作者在吸入鎮(zhèn)靜麻醉下行靜脈穿刺。檢查吸引裝置吸力是否正常，將麻醉機(jī)接通電源和氧氣，進(jìn)行麻醉機(jī)使用前的安全檢查，鈉石灰罐裝滿新鮮鈉石灰并使之處于備用狀態(tài)，排污口連接排污管。估計(jì)心功能異常、術(shù)中出血多和血壓不穩(wěn)定病人，協(xié)助麻醉師準(zhǔn)備有創(chuàng)動脈、中心靜脈穿刺，進(jìn)行有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測。

2.2.2 經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管護(hù)理配合 病人取仰臥位，肩墊高頭后仰，肥胖和脖子較短病人注意防止頭部懸空，懸空者頭部置頭圈，給予面罩高流量 （5L/min）給氧，讓肺泡內(nèi)充滿純氧，預(yù)防插管期間因呼吸暫停引起的低氧血癥［3］。巡回護(hù)士始終站在麻醉醫(yī)生及病人身旁，協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉。按醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖0.01mg/kg～0.04mg/kg、依托咪酯0.01mg/kg、舒芬太尼靶控輸入濃度0.3μg/kg。消毒環(huán)狀軟骨，2%利多卡因局部麻醉，協(xié)助麻醉師進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺，經(jīng)抽吸有氣證實(shí)為氣管，注射器針尖位置正確后，將2%利多卡因約3mL在呼氣末吸氣始注入氣管內(nèi)，病人可能會有咳嗽和強(qiáng)烈反抗，護(hù)士應(yīng)在床旁看護(hù)，給予適當(dāng)約束和精神支持，口咽部分泌物多時(shí)及時(shí)吸凈痰液，以免發(fā)生意外。清潔鼻腔后，滴入4滴～6滴麻黃堿鼻液使鼻腔黏膜血管收縮，1%丁卡因膠漿滴入4滴～6滴行鼻腔黏膜表面麻醉和潤滑。密切觀察病人生命體征，如出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)紺、呼吸急促、脈搏增快、血氧飽和度（SpO2）＜80%，提醒麻醉醫(yī)生暫停操作，應(yīng)協(xié)助用面罩加壓給氧，調(diào)節(jié)氧濃度100%，待SpO2＞98%再繼續(xù)操作。待病人安靜、生命體征平穩(wěn)后，遞上合適管徑鼻腔氣管導(dǎo)管給麻醉醫(yī)生，經(jīng)一側(cè)鼻孔緩慢推進(jìn)通過鼻后孔后停止，用棉簽觀察氣流判斷導(dǎo)管前端所處的位置，當(dāng)遇到阻力時(shí)可退管少許，并將導(dǎo)管逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)氣管導(dǎo)管達(dá)鼻后孔時(shí)可向?qū)Ч芴啄页錃?mL～15mL，保持導(dǎo)管自然上翹，可提高插管成功率，到達(dá)聲門時(shí)可抽出套囊內(nèi)的氣體，將導(dǎo)管插入氣管合適的位置。插入氣管導(dǎo)管后可在病人胸前按壓，輔助麻醉醫(yī)生用面部感觸氣流，判斷是否進(jìn)入氣管，接麻醉機(jī)呼吸回路，見回路端呼吸囊隨呼吸擺動或病人出現(xiàn)嗆咳，聽診雙肺呼吸音，可確定導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，避免導(dǎo)管插入過深，并將導(dǎo)管用膠布固定，按醫(yī)囑給予肌松藥，注入氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)空氣5mL～8mL。

2.2.3 光索盲探氣管插管裝置插管護(hù)理配合 經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管多次操作（≥4次）未成功時(shí)，可改用光索盲探氣管插管裝置插管，它是一種可以彎曲的金屬導(dǎo)管，前端有燈泡，尾部帶有電池和開關(guān)，插管時(shí)可在病人頸部見到明亮的光斑，為盲探下插管提供了可視的指標(biāo)，能有效提高插管成功率［4］。麻醉誘導(dǎo)方法和經(jīng)鼻盲探氣管相同，為順利送入氣管導(dǎo)管，光索用液狀石蠟潤滑，以減輕插管時(shí)對呼吸道黏膜的摩擦。聽到最強(qiáng)氣流聲時(shí)，協(xié)助麻醉醫(yī)生接上電池，放入光索。當(dāng)光索伸出氣管導(dǎo)管頂端時(shí)，可在病人頸部看到明亮光點(diǎn)，輕輕調(diào)整光索位置，使光點(diǎn)位于頸部正中，然后將光索向下推進(jìn)。若光點(diǎn)無阻力地沿著頸部正中向下移動，則說明光索已進(jìn)入氣管。若光索光點(diǎn)在頸部左側(cè)或右側(cè)且遇到阻力，需調(diào)整光索位置，直至光點(diǎn)位于頸部正中，再繼續(xù)操作，如推進(jìn)過程中，光點(diǎn)變暗或看不到光點(diǎn)，則提示光索進(jìn)入食管，需重新調(diào)整氣管導(dǎo)管。注意插管過程中聲門的開關(guān)，盡量在病人呼氣時(shí)調(diào)整光斑，避免對喉頭的損傷。

3 結(jié)果

本組35例病人成功插入鼻腔氣管導(dǎo)管33例，其中5例一次插管成功，19例經(jīng)2次或3次插管成功，9例光索盲探氣管插管裝置插管成功，2例插管失敗術(shù)前行氣管切開。2例插管失敗病人中，1例為口底部腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為舌癌術(shù)前放療后。插管引起鼻腔出血4例。麻醉和手術(shù)按預(yù)期計(jì)劃完成，未出現(xiàn)因麻醉和護(hù)理不當(dāng)造成的不良影響和并發(fā)癥。

4 討論

口腔頜面外科病人因生理、病理、解剖結(jié)構(gòu)異常造成氣管插管困難，不僅影響麻醉和手術(shù)的順利實(shí)施，而且隨時(shí)都有可能危及病人的生命安全。手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)評估病人是否存在插管困難，巡回護(hù)士術(shù)前應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備通氣設(shè)備、各種急救藥品、困難氣管插管需要的器械和物品，掌握各種搶救藥物的作用、劑量及用法，具備?？谱o(hù)理知識和熟練的操作技術(shù)，加強(qiáng)監(jiān)測，做好插管病人的病情觀察及記錄，尤其要注意觀察心電圖、血壓及血氧飽和度的變化，積極配合麻醉醫(yī)生，提高困難氣管插管成功率，避免插管意外發(fā)生，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：928－931.

［2］康亞梅.綜合評估法用于困難插管的預(yù)測［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，18（1）：43.

［3］張寧，黃敏，葉益漢.氣管內(nèi)麻醉的護(hù)理配合［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2005，5（6）：87－88.

［4］朱也森.現(xiàn)代口腔頜面外科麻醉［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：108.