常保霞，孟繁潔，靳英輝，溫曉燕，何芳敏，周倩妹

循證護(hù)理（evidence－based nursing，EBN）是循證醫(yī)學(xué)（evidence－based medicine，EBM）的分支，又稱(chēng)為實(shí)證護(hù)理。這一全新的護(hù)理理念從1996年引入我國(guó)后受到護(hù)理教育者和臨床工作者的廣泛重視，開(kāi)展相關(guān)科研的能力也逐步增強(qiáng)。但目前臨床護(hù)士循證護(hù)理知識(shí)和技能的缺乏已經(jīng)嚴(yán)重阻礙了循證護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展。因此，護(hù)士執(zhí)業(yè)前對(duì)其進(jìn)行在校循證護(hù)理教育迫在眉睫，這樣不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力，而且有助于學(xué)生樹(shù)立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，將現(xiàn)有最好的臨床科學(xué)研究結(jié)果和個(gè)人的臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)及病人的意愿結(jié)合起來(lái)進(jìn)行綜合考慮，滿足病人對(duì)現(xiàn)代護(hù)理的更高標(biāo)準(zhǔn)要求［1］。據(jù)調(diào)查，目前大多數(shù)護(hù)生只有在實(shí)習(xí)期間進(jìn)行循證護(hù)理的小范圍學(xué)習(xí)，缺乏明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)和計(jì)劃，并不能將所學(xué)知識(shí)有效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。另外，眾多研究者對(duì)護(hù)生的循證護(hù)理認(rèn)知、態(tài)度等現(xiàn)狀也進(jìn)行了深入的調(diào)查。本研究針對(duì)護(hù)生循證護(hù)理調(diào)查類(lèi)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，旨在綜合分析國(guó)內(nèi)護(hù)生對(duì)循證護(hù)理的整體認(rèn)知水平、態(tài)度及影響因素等，從而為循證護(hù)理在教學(xué)活動(dòng)和臨床實(shí)踐中的推廣和應(yīng)用提供依據(jù)。

1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索方法

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫(kù) 檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及網(wǎng)絡(luò)資源（主要是Google學(xué)術(shù)搜索、sumsearch循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)搜索）獲得有關(guān)我國(guó)護(hù)生循證護(hù)理調(diào)查類(lèi)文獻(xiàn)。

1.2 檢索方法

1.2.1 檢索策略 按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)的原則制定檢索策略，以“循證”“護(hù)理”及“調(diào)查”等為主題詞，檢索范圍2001年1月—2012年8月有關(guān)循證護(hù)理的調(diào)查類(lèi)文獻(xiàn)，將檢索到的文獻(xiàn)全部導(dǎo)入Endnote軟件，并將不同來(lái)源的數(shù)據(jù)進(jìn)行集成。逐一審讀檢出記錄的題目和文摘，納入針對(duì)護(hù)生的循證護(hù)理調(diào)查類(lèi)文獻(xiàn)。排除重復(fù)及一稿多投文獻(xiàn)、針對(duì)護(hù)士的循證護(hù)理調(diào)查類(lèi)文獻(xiàn)、循證護(hù)理臨床應(yīng)用類(lèi)或教育類(lèi)或理論研究類(lèi)文獻(xiàn)、個(gè)人觀點(diǎn)及評(píng)論的文獻(xiàn)。

1.2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用針對(duì)現(xiàn)況調(diào)查類(lèi)研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)JBI（2005）［2］。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括10個(gè)條目：①研究目的是否明確，立題依據(jù)是否充分；②研究人群是如何選擇的？如何抽樣？是否隨機(jī)？③樣本的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否清晰？④是否清晰描述了樣本的特征？⑤資料收集的工具是否具有信度和效度？⑥核實(shí)資料真實(shí)性的措施是否合適？⑦是否考慮到倫理問(wèn)題？⑧統(tǒng)計(jì)方法是否正確？⑨對(duì)研究結(jié)果的陳述與分析是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確？⑩研究的價(jià)值是否清晰闡述？每個(gè)條目均設(shè)3個(gè)層次的評(píng)分，分別為若各條目描述不符合要求時(shí)則得0分，只是提到卻沒(méi)做詳細(xì)描述時(shí)得1分；全面詳細(xì)并描述正確時(shí)得2分。最后計(jì)算總得分，一般得分高于總分的70%可認(rèn)為文獻(xiàn)質(zhì)量尚好。由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧，通過(guò)討論解決。

1.2.3 數(shù)據(jù)提取 根據(jù)分析需要及文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息詳細(xì)閱讀檢索文獻(xiàn)，由2名研究人員分別獨(dú)立地按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，并根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)好的數(shù)據(jù)提取表對(duì)所有的納入文獻(xiàn)提取所需的數(shù)據(jù)，然后雙方比較結(jié)果，討論數(shù)據(jù)提取過(guò)程中遇到的問(wèn)題及結(jié)果的差異，并進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)提取表。提取表內(nèi)容包括文獻(xiàn)發(fā)表情況（發(fā)表時(shí)間，獲得資助情況等）、調(diào)查區(qū)域、調(diào)查工具、主要調(diào)查結(jié)果。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata及Excel軟件提取文獻(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)信息。本研究屬于橫斷面研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)不具備進(jìn)行Meta分析的條件，故對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行定性分析。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS13.0軟件，多數(shù)采用頻數(shù)及百分比進(jìn)行描述性綜合分析。

2 結(jié)果

最終納入關(guān)于我國(guó)護(hù)生循證護(hù)理調(diào)查類(lèi)文獻(xiàn)18篇。

2.1 文獻(xiàn)基本情況 ①除2001年、2002年、2005年及2011年無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表外，其余每年均發(fā)表2篇或3篇。②所檢索文獻(xiàn)均采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷方式（其中7篇文獻(xiàn)所用量表經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)）。③項(xiàng)目基金支持情況：3篇文獻(xiàn)有相關(guān)項(xiàng)目基金支持。④調(diào)查對(duì)象多數(shù)來(lái)源于天津、吉林和長(zhǎng)沙等省市專(zhuān)科、本科院校在校護(hù)生，部分來(lái)自臨床實(shí)習(xí)護(hù)生。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量（見(jiàn)表1）

表1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)分

表1可見(jiàn)：對(duì)所有的納入文獻(xiàn)分別進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后，總得分的平均分為13.17，低于總分的70%，可知納入文獻(xiàn)的總體質(zhì)量較低。此外，各條目的平均得分也不一致，特別是“是否考慮到倫理問(wèn)題”這一條目得分為0，說(shuō)明國(guó)內(nèi)對(duì)研究中倫理問(wèn)題的考慮有所欠缺。此外，“樣本的納入排除標(biāo)準(zhǔn)是否清晰”這一項(xiàng)平均得分為1.06，說(shuō)明在樣本選取時(shí)存在方法不嚴(yán)謹(jǐn)，納入排除標(biāo)準(zhǔn)尚不明確等問(wèn)題?？傊诒ＷC整體質(zhì)量較好的基礎(chǔ)上，對(duì)各條目的科學(xué)實(shí)施需要加以重視。

2.3 護(hù)生對(duì)循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)認(rèn)知、態(tài)度情況及處理臨床問(wèn)題的依據(jù)

2.3.1 護(hù)生對(duì)循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知（見(jiàn)表2）

表2 護(hù)生對(duì)循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況 人（%）

由表2可見(jiàn)：“熟悉”的比例相對(duì)較低（0.59%），而“完全不了解”的比例明顯較高（70.25%），約29.16%的護(hù)生對(duì)循證護(hù)理僅是初步了解。整體而言，國(guó)內(nèi)護(hù)生對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)知程度較低。

2.3.2 護(hù)生對(duì)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的態(tài)度（見(jiàn)表3）

表3 護(hù)生對(duì)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的態(tài)度 人（%）

由表3可見(jiàn)：“很有興趣”和“有興趣”的比例較高（84.18%），說(shuō)明國(guó)內(nèi)護(hù)生對(duì)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的態(tài)度比較積極。

2.3.3 護(hù)生認(rèn)為處理臨床問(wèn)題的依據(jù)情況（見(jiàn)表4）

表4 護(hù)生認(rèn)為處理臨床問(wèn)題的依據(jù)情況 人（%）

表4可見(jiàn)：選用“運(yùn)用護(hù)理常規(guī)”作為處理臨床問(wèn)題依據(jù)的比例最高（30.68%），說(shuō)明多數(shù)護(hù)生仍然受傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)護(hù)理模式及灌輸式教學(xué)模式的影響，認(rèn)為在遇到臨床問(wèn)題時(shí)仍應(yīng)以護(hù)理常規(guī)作為主要的處理依據(jù)?！安殚單墨I(xiàn)”比例較小，說(shuō)明護(hù)生獲取相關(guān)知識(shí)的信息能力不足，直接影響循證護(hù)理的研究和推廣。僅7.16%的護(hù)生會(huì)結(jié)合考慮病人自身的價(jià)值愿望，體現(xiàn)護(hù)生對(duì)“實(shí)證”的內(nèi)涵把握不準(zhǔn)。

2.3.4 影響循證護(hù)理開(kāi)展的因素（見(jiàn)表5）

表5 影響循證護(hù)理開(kāi)展的因素 人（%）

3 討論

3.1 護(hù)生對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)知和態(tài)度 本研究結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)護(hù)生對(duì)循證護(hù)理完全不了解，熟悉的比例僅占0.59%，說(shuō)明10年中循證護(hù)理在護(hù)理教育領(lǐng)域的發(fā)展嚴(yán)重滯后。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)護(hù)理學(xué)院一致遵循的“前期趨同，后期分化”的課程設(shè)置，此種設(shè)置并未納入循證護(hù)理教育相關(guān)課程，因此尚不能提高護(hù)生基于研究的護(hù)理實(shí)踐能力。Ma［21］指出，在中國(guó)國(guó)內(nèi)還有相當(dāng)一部分醫(yī)學(xué)院校未開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)的課程。針對(duì)此現(xiàn)狀，解決辦法關(guān)鍵在于培養(yǎng)一批高水平的具備循證研究能力的師資隊(duì)伍，可通過(guò)建立健全的循證護(hù)理中心，集中優(yōu)秀的循證護(hù)理研究人員培訓(xùn)相關(guān)教師，逐步將循證護(hù)理深入到護(hù)理教育中。此外，對(duì)循證護(hù)理的正確認(rèn)識(shí)和積極的態(tài)度是護(hù)士開(kāi)展循證護(hù)理的始動(dòng)劑。本研究結(jié)果看出，84.18%的護(hù)生對(duì)學(xué)習(xí)循證護(hù)理持有積極態(tài)度，提示護(hù)理教育者應(yīng)抓住契機(jī)，為廣大護(hù)生安排相應(yīng)講座和課程。

3.2 循證護(hù)理教育滯后，灌輸式教育仍占主要地位 循證護(hù)理教育可以提高學(xué)生的評(píng)判性思維、解決問(wèn)題以及制定護(hù)理措施的能力，并可提高護(hù)生終身學(xué)習(xí)的能力，從而獲得評(píng)價(jià)證據(jù)的能力，同時(shí)也可以促進(jìn)護(hù)理研究的傳播［22］。本研究結(jié)果顯示，在選擇處理臨床問(wèn)題的依據(jù)上，多數(shù)護(hù)生選用“運(yùn)用護(hù)理常規(guī)”，極少比例者選擇 “查閱文獻(xiàn)”或“考慮病人自身價(jià)值”，充分說(shuō)明國(guó)內(nèi)循證護(hù)理教育滯后。同時(shí)教育工作者也未能將循證護(hù)理理念和實(shí)踐循證護(hù)理所需具備的能力傳授給護(hù)生，導(dǎo)致護(hù)生對(duì)“循證護(hù)理”理解不透徹，信息能力缺乏，獲取證據(jù)主動(dòng)性不強(qiáng)，這樣不僅積累不到足夠的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，也不利于循證護(hù)理在臨床的深入開(kāi)展。

3.3 促進(jìn)循證護(hù)理的發(fā)展對(duì)策

3.3.1 強(qiáng)化循證護(hù)理教育，提升循證實(shí)踐能力 目前大部分護(hù)生尚不具備開(kāi)展循證護(hù)理的能力，實(shí)際工作中需著重培養(yǎng)護(hù)生的文獻(xiàn)檢索能力、循證護(hù)理所需的基本知識(shí)（如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、英語(yǔ)等）及批判性思維能力。一方面應(yīng)增加循證護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)和方法等理論方面的教學(xué)內(nèi)容，另一方面應(yīng)培養(yǎng)護(hù)生基于研究的護(hù)理實(shí)踐能力，讓護(hù)生參與循證護(hù)理的實(shí)際運(yùn)作。如新墨西哥州立大學(xué)（New Mexico State University）護(hù)理系已經(jīng)實(shí)施了通過(guò)聯(lián)系本科和研究生護(hù)理教育的新方法，在本科課程中使用基于研究技能手冊(cè)的全面計(jì)劃［23］。我國(guó)上海地區(qū)在行政護(hù)理實(shí)踐（EBP）教育中綜合應(yīng)用演示、實(shí)例分析、在線學(xué)習(xí)、小組討論和項(xiàng)目制作等方式來(lái)增強(qiáng)循證護(hù)理學(xué)習(xí)效果［24］。通過(guò)這些方法促使護(hù)生學(xué)習(xí)和掌握如何科學(xué)地尋找證據(jù)，從而提高其循證實(shí)踐能力。

3.3.2 促進(jìn)護(hù)生循證護(hù)理的開(kāi)展 護(hù)士個(gè)人缺乏時(shí)間及行政支持是影響循證護(hù)理開(kāi)展的重要因素。學(xué)校應(yīng)該在資金、師資培訓(xùn)、課程設(shè)置和醫(yī)院的合作方面給予足夠的支持，營(yíng)造一種有利于科研工作的良好環(huán)境。建議：①加強(qiáng)師生規(guī)范化培訓(xùn)，舉辦高水平學(xué)術(shù)講座；②學(xué)校建立循證護(hù)理專(zhuān)門(mén)研究機(jī)構(gòu)，吸納高水準(zhǔn)的循證護(hù)理研究人員和教育人員，多方位重視利用循證護(hù)理研究信息，并將其很好地應(yīng)用于實(shí)際工作中；③豐富圖書(shū)館電子資源，提供足夠時(shí)間鼓勵(lì)護(hù)生多閱讀中英文文獻(xiàn)，幫助和指導(dǎo)科研論文的寫(xiě)作，使護(hù)生有時(shí)間和精力從事與循證護(hù)理研究有關(guān)的學(xué)習(xí)。我國(guó)正處于將循證護(hù)理理論引入護(hù)理實(shí)踐的階段，分析影響護(hù)生循證護(hù)理發(fā)展的因素，并尋求針對(duì)性的解決方法將有助于循證護(hù)理在我國(guó)的發(fā)展。

3.4 局限性分析 本研究因?yàn)楦鱾€(gè)納入研究所使用的研究工具各異，答案設(shè)計(jì)方式不同以及此種調(diào)查數(shù)據(jù)本身的特點(diǎn)等原因使得現(xiàn)有數(shù)據(jù)不具備進(jìn)行再次統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（Mate分析）的條件，所以無(wú)法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，也無(wú)法根據(jù)樣本量所占權(quán)重進(jìn)行結(jié)果合并。但本研究從立題到具體調(diào)查和結(jié)果分析、文章撰寫(xiě)均嚴(yán)格遵循系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)和報(bào)道學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，力求使研究方法嚴(yán)謹(jǐn)，且研究結(jié)果在很大程度上能反映護(hù)生對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)知、態(tài)度以及目前主要存在的問(wèn)題等方面，也有較高的參考價(jià)值。

4 小結(jié)與展望

國(guó)內(nèi)護(hù)理教育教學(xué)方法和人才培養(yǎng)模式單一，護(hù)理理論與實(shí)踐脫節(jié)，培養(yǎng)的學(xué)生創(chuàng)新能力和臨床實(shí)踐能力不足，已不適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)生物醫(yī)學(xué)模式的需要。因此，有必要采取措施來(lái)改變這一狀況。本研究結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)護(hù)生對(duì)循證護(hù)理學(xué)習(xí)態(tài)度積極，應(yīng)抓住契機(jī)普及相關(guān)知識(shí)來(lái)促進(jìn)循證理念在國(guó)內(nèi)的傳播、應(yīng)用。循證護(hù)理理念的培養(yǎng)及應(yīng)用是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，如何有效地培養(yǎng)護(hù)生的循證思維及循證實(shí)踐能力仍是我國(guó)護(hù)理實(shí)踐者需要認(rèn)真思考和深入研究的問(wèn)題。

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