李松江

鄭州市第九人民醫(yī)院普外科 鄭州450053

200 5-05—2011-04，我院對24例患者行膽囊切除術(shù)并膽管探查手術(shù)，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例患者中男7例，女17例:年齡35～82歲，平均58.6歲。體征、超聲影像均符合結(jié)石性膽囊炎、膽管結(jié)石并急性膽管炎、膽管擴張診斷，均行膽囊切除、膽管探查手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù) 插管全麻，患者取平臥位，右肋緣下或經(jīng)右腹直肌切口。解剖Calot三角，暴露膽總管、肝總管、膽囊動脈、膽囊管。預(yù)扎膽囊管，暫不離斷。鉗夾結(jié)扎膽囊動脈。從膽囊床游離膽囊后再次檢查Calot三角解剖關(guān)系，離斷膽囊管移去膽囊。在肝動脈右側(cè)尋找并顯露膽總管，穿刺抽出膽汁后，做兩針牽引線，線間縱行切開膽總管前壁，以取石鉗取凈膽總管內(nèi)結(jié)石。將導(dǎo)尿管放入膽總管內(nèi)用生理鹽水上下沖洗，將殘余結(jié)石沖出。使用膽道鏡探查膽管，上至左右肝管，向下通過十二指腸乳頭進入十二指腸，如有殘余結(jié)石用取石藍取出。確認膽管全程通暢、無殘余結(jié)石及腫瘤等異常酌情留置T管。

1.2.2 Oddi括約肌切開成形術(shù) 探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓在乳頭，無法取出。將十二指腸右側(cè)腹膜切開，鈍性分離十二指腸降部、胰頭。取膽道探子，自膽總管切口插入，伸向膽總管下端至阻塞部位。左手示、拇指在十二指腸前壁做引導(dǎo)。如果結(jié)石活動，可用取石鉗取出，或?qū)⑵鋳A碎取出。亦可試行將其推入十二指腸。若上述方法均不能將結(jié)石取出，則需縱行切開十二指腸前壁，拉開前壁，顯露十二指腸大乳頭。用探子將結(jié)石頂住，冰引導(dǎo)將十二指腸大乳頭切開，取出結(jié)石。探子進入十二指腸，進一步探查膽總管通透后。十二指腸大乳頭和十二指腸縱襞切口部位邊縫邊止血。Oddi括約肌切口頂端需和十二指腸肌層縫合固定1針，以防十二指腸漏。采取邊縫合邊牽引的方法，無損傷線間斷縫合膽總管下端管壁和十二指腸黏膜，針距2～3 mm。成形后的Oddi括約肌呈馬蹄形。用1號線橫行雙層關(guān)閉十二指腸前壁，膽總管內(nèi)放入T管。

2 結(jié)果

24例行膽囊切除術(shù)并膽管探查患者(15例術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用膽道鏡探查)，其中19例術(shù)前明確膽管擴張(膽管結(jié)石梗阻17例，末端狹窄2例)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管擴張5例(結(jié)石梗阻3例，末端狹窄1例，1例于1個月后發(fā)生梗阻性黃疸，確診為胰頭癌再次手術(shù))。3例膽管末端狹窄者切開Oddi's括約肌行十二指腸乳頭成形術(shù)。2例I期縫合膽總管，22例放置“T”管，24例患者均術(shù)后恢復(fù)順利。

3 討論

由于膽管內(nèi)留置T管將增加細菌污染機會。T管本身也可引起膽管炎癥改變，動物實驗證明膽道炎癥是造成膽管狹窄的重要原因。因此，有學(xué)者［1-2］不主張膽管內(nèi)留置T管。但不放置T管需承擔(dān)近期漏膽、遠期膽管狹窄風(fēng)險，因此放置“T”管要根據(jù)手術(shù)過程中膽總管的狀況決定。無殘余結(jié)石、膽總管炎癥不重且有一定程度擴張、膽管下端無狹窄，我們用無損傷縫線I期縫合膽總管，不放置T管，僅放置腹腔引流管。

膽囊切除術(shù)中是否膽總管探查需綜合分析，若術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，即便膽總管內(nèi)未觸及結(jié)石，若患者有膽管炎、既往有黃疸史，膽囊內(nèi)有小結(jié)石，有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎等，均應(yīng)行膽管探查術(shù)。有條件者，可經(jīng)膽囊管膽道鏡探查、術(shù)中B超掃查或床邊膽道造影檢查。術(shù)中經(jīng)膽囊管膽道鏡取石，可明確膽道下端有無梗阻，又可避免膽總管切開T形管引流［3］。

本組1例膽囊結(jié)石患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、壁厚、張力高，膽總管擴張約15 mm。行膽囊切除后未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，切開膽總管后未發(fā)現(xiàn)結(jié)石及梗阻，放置“T”管。術(shù)后2周“T”管造影顯示膽道通暢良好，拔出“T”管。20 d后再次出現(xiàn)梗阻性黃疸，經(jīng)進一步檢查發(fā)現(xiàn)胰頭癌再次手術(shù)。初次探查陰性可能為膽囊炎癥和胰頭癌刺激導(dǎo)致Oddi括約肌運動功能異常從而引起膽總管擴張。本組對3例膽管末端完全閉鎖者，切開Oddi括約肌行十二指腸乳頭成形術(shù)。Oddi括約肌狹窄常見病因為慢性乳頭炎及乳頭括約肌痙攣，常見膽囊切除術(shù)后患者［4］。

吳碩東等［5］認為，結(jié)石性膽囊炎不但有膽囊局部作用，還有Oddi括約肌運動功能異常的參與。所謂膽囊切除術(shù)后綜合征或Oddi括約肌功能異常表現(xiàn)也與之有關(guān)。切開Oddi括約肌行十二指腸乳頭成形術(shù)較少改變原有的解剖關(guān)系，保持了膽道的完整性，符合膽流的正常生理通道，避免了其他內(nèi)引流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，既可消除胰管開口處的梗阻，又可避免壺腹瘢痕和再狹窄的形成。

［1］劉海，馬勇，任祖海.老年人電視膽道鏡探查術(shù)后膽總管I期縫合術(shù)［J］.中國老年學(xué)雜志，2006，26(2):269-270.

［2］趙久武.28例膽總管探查術(shù)后不放置T管臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2007，2(18):71-72.

［3］張俊卓.60例經(jīng)膽囊管行膽總管探查的臨床分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，24(2):969-970.

［4］司麗娟，任建林，董菁，等.Oddi括約肌運動功能障礙的診斷和治療［J］.世界華人消化雜志，2008，16(2):192-198.

［5］吳碩東，范瑩.Oddi括約肌功能研究的現(xiàn)狀與臨床意義［J］.外科理論與實踐，2011，16(4):344-346.