■楊志元 徐良彬

修訂后《工傷保險條例》實施以來，對于控制和減少工傷事故和職業(yè)病發(fā)生，維護(hù)職工人身安全，推動經(jīng)濟(jì)發(fā)展和促進(jìn)社會和諧，發(fā)揮了重要的作用。但在因第三人責(zé)任造成的工傷賠付方面，由于相關(guān)制度銜接配套不夠等原因，致使部分因第三人責(zé)任造成的工傷職工不能及時、合理得到補償，尤其是因第三人責(zé)任交通事故引發(fā)的傷害，工傷保險待遇應(yīng)如何支付的問題，值得重視和思考。

第三人責(zé)任工傷賠付難在哪

隨著我國的機(jī)動車保有量大幅增加，職工外出和上下班途中發(fā)生交通事故的概率大大增加。四川省人民政府《關(guān)于貫徹<工傷保險條例>的實施意見》規(guī)定：“職工上下班途中受到交通機(jī)動車事故傷害，或者履行工作職責(zé)和完成工作任務(wù)過程中遭受意外傷害，按《條例》規(guī)定認(rèn)定為工傷和視同工傷的，如第三人責(zé)任賠償?shù)南嚓P(guān)待遇已經(jīng)達(dá)到工傷保險相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位或社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再支付相關(guān)待遇；如第三人責(zé)任賠償?shù)陀诠ｋU相關(guān)待遇，或因其他原因使工傷職工未獲得賠償?shù)?，用人單位或社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定補足工傷保險相關(guān)待遇?！钡F(xiàn)實中，第三人責(zé)任事故的工傷職工要想真正落實工傷保險待遇則困難重重。

一是賠付周期長。目前，第三人責(zé)任事故的工傷待遇是進(jìn)行補差結(jié)算式賠償，其前提條件必須是先由第三人責(zé)任方履行賠償后才能申報工傷待遇。由于第三人責(zé)任賠償是按責(zé)任大小進(jìn)行的賠償，與工傷保險的無責(zé)任賠償有本質(zhì)區(qū)別，因而在賠償處理過程中雙方要進(jìn)行協(xié)商，協(xié)商不成由相關(guān)行政部門進(jìn)行調(diào)解，若調(diào)解不成則進(jìn)入訴訟程序。這個過程少則兩三個月，多則半年以上。工傷人員拿到第三人賠償判決書等待法院執(zhí)行后，再按工傷待遇的申報程序向工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報，全部拿到應(yīng)享受的待遇需要很長時間。

二是追償難度大。工傷事故中涉及第三人責(zé)任的情況千差萬別，有的積極配合，及時賠償；有的雖愿意賠償?shù)珶o賠償能力；有的則是千方百計逃避賠償責(zé)任。后兩種情況，必須通過訴訟的方式才能獲取賠償。對于無賠償能力的第三人，可以通過訴訟的方式判定對方無賠償能力，然后由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行全額補差；對有賠償能力而拒絕賠付的，雖然通過訴訟的方式可以判令對方支付賠償款，但由于執(zhí)行等方面的原因，取得賠付款的難度很大。

三是賠付比例難確定。交通事故中負(fù)同等責(zé)任、次要責(zé)任的職工被認(rèn)定工傷后，按何比例支付待遇沒有具體規(guī)定，目前完全是由有關(guān)部門的經(jīng)辦人員按個人的經(jīng)驗和判斷來確定，若按全額補差進(jìn)行賠償，容易出現(xiàn)第三人逃避賠付責(zé)任情況，造成工傷保險基金的流失，也容易引起工傷人員的歧義，產(chǎn)生訴訟糾紛。

四是賠付項目難把握。第三人責(zé)任賠償是一種侵權(quán)賠償法律關(guān)系，賠償義務(wù)人是基于其侵權(quán)行為給受害人造成損害而承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償權(quán)利人向賠償義務(wù)人索賠的依據(jù)是《民法通則》《道路交通安全法實施條例》等相關(guān)規(guī)定。人身損害賠償?shù)捻椖堪ㄡt(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費、住宿費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、被扶養(yǎng)人生活費、殘疾補償金、精神損害撫慰金等；工傷待遇項目包括醫(yī)療費、住院伙食補助費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性工亡補助金、轉(zhuǎn)院交通費和住宿費等。因二者的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)不一致，項目之間沒有一一對應(yīng)關(guān)系，哪些項目補，哪些項目不補難以確定。

進(jìn)一步完善制度突破難點

在工傷保險制度尚不完善、第三人責(zé)任工傷事故賠付難、工傷人員權(quán)益得不到有效保護(hù)的情況下，筆者建議結(jié)合當(dāng)前工傷保險管理工作的實際，可采取相應(yīng)措施予以解決。

——完善先行支付制度，徹底解決第三人責(zé)任待遇賠付難的問題。《社會保險法》第四十二條規(guī)定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！边@一規(guī)定再次彰顯了工傷保險在維護(hù)工傷職工利益和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工傷保險管理中的責(zé)任，使第三人責(zé)任導(dǎo)致工傷職工的權(quán)利得到有效的保障，避免激化社會矛盾。但該條規(guī)定對其他工傷保險待遇是由誰支付、如何支付未明確規(guī)定。筆者認(rèn)為，工傷保險基金支付范圍應(yīng)包括工傷醫(yī)療費在內(nèi)的所有工傷保險待遇。工傷待遇是法律強制規(guī)定的參保職工應(yīng)享有的權(quán)利，職工不論是在工作場所因工受傷，還是因交通事故等第三人責(zé)任事故而受的工傷，其性質(zhì)是一樣的，都應(yīng)該按照工傷保險的規(guī)定及時得到補償。因此，應(yīng)建立工傷保險第三人責(zé)任賠償先行支付制度，職工個人不用再向第三人進(jìn)行索賠，其追償義務(wù)由單位和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為承擔(dān)，實現(xiàn)工傷保險的“權(quán)責(zé)”真正歸位。

——由地方政府出臺配套政策，提高工傷保險待遇辦理效率。目前，四川省可先行出臺第三人責(zé)任事故待遇處理辦法，一是明確追償?shù)呢?zé)任主體為工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。同時，工傷職工也要積極配合并提供相關(guān)材料。二是明確賠付項目。即嚴(yán)格按照《工傷保險條例》所規(guī)定的項目執(zhí)行，除此以外的項目由個人向加害人進(jìn)行追償。三是明確賠付比例。建議同等責(zé)任的第三人責(zé)任事故，工傷保險基金可按50%支付；次要責(zé)任的第三人責(zé)任事故，工傷保險基金可按25%支付。四是明確第三人責(zé)任事故導(dǎo)致的工傷醫(yī)療費的處理。對第三人承擔(dān)全部責(zé)任的，其工傷醫(yī)療費，由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付，醫(yī)療終結(jié)后，再由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向第三人責(zé)任進(jìn)行追償；對有責(zé)任劃分比例的，其醫(yī)療費及舊傷復(fù)發(fā)費用按比例進(jìn)行支付。五是明確先行支付后進(jìn)行追償有關(guān)費用的支付渠道。即在調(diào)查取證、法院起訴中產(chǎn)生的追償費用，應(yīng)在基金中列支。

——工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極介入處理，提升服務(wù)質(zhì)量。由于工傷職工一般不具備涉及第三人責(zé)任事故處理的知識和經(jīng)驗，在以前涉及第三人責(zé)任賠償?shù)膶嶋H工作中，存在第三人賠償項目不全、標(biāo)準(zhǔn)不足的情況；有的工傷人員拿到的處理結(jié)果是賠付的一個總金額，沒有分門別類的列出賠付明細(xì)，這個結(jié)論拿到工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是無法進(jìn)行待遇補差的。為保證工傷人員能及時合理傷保險基金支付的待遇，提升單位和工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)建立第三人責(zé)任工傷賠償?shù)奶崆敖槿胫贫?。對于傷情較輕的，可以由單位派人參與第三人責(zé)任工傷事故的賠付處理工作。對于傷情較重，費用較高甚至可能死亡的，則應(yīng)由工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派人提前介入，參與第三人責(zé)任工傷事故的賠付處理工作。一是指導(dǎo)工傷職工向加害人進(jìn)行追償，避免出現(xiàn)工傷職工從第三人責(zé)任人處獲取較少的賠償，轉(zhuǎn)而要求工傷保險基金全額補差的情況，合理確定工傷基金支付金額；二是加快第三人責(zé)任賠償?shù)倪M(jìn)度，減少反復(fù)協(xié)商、調(diào)解的時間；三是取得完備賠付材料，為工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理待遇補差提供準(zhǔn)確依據(jù)。

——加強政策宣傳，增強職工政策意識。工傷保險的政策性、專業(yè)性很強，職工平時關(guān)注和掌握不夠，特別是對第三人責(zé)任工傷待遇辦理的具體流程、注意事項等不了解，造成在處理自身工傷保險待遇過程中的盲目性，影響工傷待遇的落實。作為職工所在單位和工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強工傷保險政策的宣傳推廣工作，不斷增強職工的政策意識和維權(quán)意識。工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可結(jié)合政策和案例實際編寫簡單明了的宣傳手冊，把專業(yè)性的政策變成易懂易記的短語、口語；職工所在單位應(yīng)利用職工大會、班前會、內(nèi)部報刊、內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)等做好工傷保險政策的宣傳解釋工作。

工傷保險工作關(guān)系到參保員工的切身利益，與社會穩(wěn)定息息相關(guān)。第三人責(zé)任賠償是工傷待遇處理工作中的一個難點，也是當(dāng)前工傷管理的一個熱點，筆者認(rèn)為，只有通過工傷職工、用人單位、工傷保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同努力，才能找到“基金支出有據(jù)，參保員工滿意”的辦法，才能真正發(fā)揮工傷保險“減震器”和“穩(wěn)定器”的作用。