如何建立合理的企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制

谷廣明

（江蘇省徐州市沛縣大屯煤電公司徐莊礦，江蘇 徐州 221600）

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)的概述

（一）定義和歷史

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國家或地區(qū)以保險(xiǎn)的方法為居民解決防病治病的問題而籌集、分配、使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。它是居民醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的重要運(yùn)行機(jī)制，是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的先進(jìn)制度，目前大部分發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家都使用該種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。1988年，我國政府對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年，我國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始在全國實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（二）特征

1.非市場(chǎng)性特征

對(duì)于醫(yī)療資源，國家用計(jì)劃的手段進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段把醫(yī)療資源進(jìn)行生產(chǎn)、交換、分配、消費(fèi)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)整體合一。醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配與消費(fèi)行為由于國家統(tǒng)一負(fù)責(zé)，這也意味著誰都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)缺乏約束，使藥品、醫(yī)療衛(wèi)生資源畸型消費(fèi)，這種平均主義的形式形成巨大的醫(yī)療浪費(fèi)。

2.差異性特征

醫(yī)療保險(xiǎn)制度按居民的不同身份分為公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療等不同的制度。它們的資金來源渠道不同，享受對(duì)象不同、范圍不同，這種不同制度，帶來極大的差異，它強(qiáng)化了居民身份界限，阻礙人力資源的配置與合理流動(dòng)。在不同的制度里，享受的保險(xiǎn)與保健程度不同；而在同一個(gè)制度里，由于平均主義使浪費(fèi)非常嚴(yán)重。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)

每種醫(yī)療制度的資金來源渠道不同，公費(fèi)醫(yī)療由于是國家財(cái)政包攬，個(gè)人不需要支付費(fèi)用，勞保醫(yī)療由于企業(yè)與個(gè)人共同負(fù)責(zé)，局限性大。這體現(xiàn)我國二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)特色，體現(xiàn)我國社會(huì)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。

二、我國企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制存在的問題

（一）經(jīng)濟(jì)投入帶來的問題

1.“統(tǒng)賬結(jié)合”帶來的問題

對(duì)個(gè)人賬戶約束的問題，我國企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還在建設(shè)階段，企業(yè)醫(yī)療改革的覆蓋面不大，因此常常有未參保的人員冒充參保人員的醫(yī)療人員。由于退休人員醫(yī)療個(gè)人賬戶比在職職工高，在進(jìn)行統(tǒng)籌以前需要自付的費(fèi)用與個(gè)人支付比例比在職職工低，因此老年人的醫(yī)療賬戶常常被冒充。對(duì)個(gè)人賬戶積累的問題，由于管理個(gè)人賬戶的工作量極大，因此一些醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人賬戶沒有做好有效的監(jiān)督、審核，甚至有些機(jī)構(gòu)完全不管。對(duì)個(gè)人賬戶互濟(jì)的問題，在現(xiàn)行的醫(yī)保制度中，規(guī)定個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金在財(cái)政上進(jìn)行分賬核算，這就等于醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為兩個(gè)完全獨(dú)立的運(yùn)營系統(tǒng)，沒有互濟(jì)性。

2.醫(yī)療費(fèi)用效率低下

企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行以來，衛(wèi)生費(fèi)用大幅度增長。據(jù)2011年統(tǒng)計(jì)，全國醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用規(guī)模已經(jīng)達(dá)到24000億元，比2010年凈增4000億，但是資金運(yùn)用的效率卻非常低下。

3.個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)重

衛(wèi)生總費(fèi)用包含政府預(yù)算衛(wèi)生、社會(huì)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生支出共同構(gòu)成。隨著醫(yī)療改革深入，醫(yī)療總費(fèi)用每年增多，個(gè)人衛(wèi)生支出比例上升極快，而政府預(yù)算投入?yún)s逐年下降。統(tǒng)過資料統(tǒng)計(jì)，政府每年對(duì)公立醫(yī)院的投入不到公立醫(yī)院收入的10%，醫(yī)院要自負(fù)盈虧，卻要承擔(dān)國家醫(yī)療救助任務(wù)，沉重的負(fù)擔(dān)讓醫(yī)院表現(xiàn)出趨利性。人們通過切身體會(huì)感覺到醫(yī)療負(fù)擔(dān)非常重，覺得企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不能解決自己“看病難”的問題，于是小病小痛寧可自己扛過去，盡量不要上醫(yī)院。

4.企業(yè)繳費(fèi)難

在經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型的時(shí)期，國有企業(yè)面臨負(fù)擔(dān)重，經(jīng)濟(jì)效益差的問題，部分企業(yè)沒有資金繳納醫(yī)療資金費(fèi)用。

（二）體制陳舊帶來的原因

1.醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面積小

雖然根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)，我國參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)每年都在增加。比如2011年，城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加人數(shù)為47292人，比2008年增長49%，新農(nóng)合參保率從2008年的91.5%提升到2011年的97.5%，總體來看我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面積正逐年遞增。但是由于種種原因，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面積仍然不夠大，特別是與發(fā)達(dá)國家相比還有很大差距。

2.沒有初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

我國初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)非常不健全，像社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不僅醫(yī)務(wù)人員缺乏，而且常常缺少必要的藥物，民眾即使到社區(qū)服務(wù)中心去治病也常常得不到有效的醫(yī)療，久而久之，人們習(xí)慣生了病直接去大醫(yī)院，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的存在成為雞肋。

3.醫(yī)藥衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險(xiǎn)體制不匹配

由于我國由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，國有醫(yī)療必須自負(fù)盈虧，所以醫(yī)院常常給患者開大處方、昂貴藥，又由于醫(yī)療信息不對(duì)稱，患者常常接受醫(yī)院無關(guān)的檢查與治療，醫(yī)療對(duì)患者進(jìn)行多收費(fèi)、亂收費(fèi)，使藥品價(jià)格虛高，這使企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來更多問題。

（三）社會(huì)結(jié)構(gòu)的原因

1.人口老齡化

我國人口結(jié)構(gòu)已經(jīng)呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，勞動(dòng)力不夠，醫(yī)務(wù)人員基金面臨具大短缺。

2.法制不健全

目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)法律屬于行政法規(guī)，立法層次低，沒有足夠的強(qiáng)制性、權(quán)威性，這很難滿足日后醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展要求，由于沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)法律，因此，醫(yī)療保費(fèi)的征繳、支付、統(tǒng)籌、管理都存在很多法律漏洞。

三、建立企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的必要性

（一）國有企業(yè)改革的需要

由于我國由于傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，絕大多數(shù)企業(yè)都建立現(xiàn)代的企業(yè)制度，這使國有企業(yè)人員過多、下崗分流多、減員效應(yīng)多，這是國有企業(yè)不能不面對(duì)的一個(gè)難提。要做好企業(yè)改革，就是要減輕企業(yè)職工的負(fù)擔(dān)，給下崗分流職工提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)是減輕分流人員負(fù)擔(dān)的方法。擴(kuò)大現(xiàn)有職工的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，保障所有職工的基本醫(yī)療服務(wù)，才能讓職工專心就業(yè)，使國有企業(yè)改革順利進(jìn)行。

（二）社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制的要求

要建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行體制，就需要解放生產(chǎn)力，做好養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是解放生產(chǎn)力的重要途徑之一，只有保證企業(yè)職工老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、失業(yè)有救濟(jì)，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制才有有序的進(jìn)行，而我國企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革嚴(yán)重滯后，目前無法健立健全的社會(huì)保障體系。

（三）提高職工健康水平的方法

建立市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制、實(shí)行改革開放最終目的是改善人民的生活水平，要在原有經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，讓人民過上小康生活，達(dá)到更高的生活水平，其中一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，就是要保障人民有健康的生活，改善醫(yī)療環(huán)境與條件。而目前企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能滿足企業(yè)單位職工的醫(yī)療服務(wù)要求，因此，要進(jìn)行改革企業(yè)醫(yī)療制度，才能使人民能過上健康的生活，讓人民身與心都感到有醫(yī)療的保障。

四、建立企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的思考

（一）從經(jīng)濟(jì)投入上調(diào)整

1.增加個(gè)人繳費(fèi)比率

根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)可以看到，企業(yè)職工應(yīng)當(dāng)承擔(dān)總基金費(fèi)用的50%，這使企業(yè)繳納費(fèi)用下降，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，同時(shí)企業(yè)職工也樹立節(jié)約的意識(shí)。

2.建立開放式賬戶

可以將傳統(tǒng)的封閉式賬戶進(jìn)行改革，比如個(gè)人賬戶積累的費(fèi)用計(jì)算利息，讓參保人員愿意主動(dòng)繳納個(gè)人賬戶費(fèi)用、愿意積累賬戶基金，使賬戶基金能有效積累。

3.調(diào)整支出結(jié)構(gòu)

要將經(jīng)營困難的企業(yè)，或者沒有經(jīng)營能力的企業(yè)采取精減、拍賣、出租的方法填補(bǔ)到醫(yī)療保險(xiǎn)基金中，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)能得到保障，同時(shí)這也可以提高國有企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力，優(yōu)化國家企業(yè)的資產(chǎn)結(jié)構(gòu)。

（二）深化醫(yī)保改革

1.健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度

要健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就要從醫(yī)療法改革中存在的問題著手，尋找問題然后找到解決問題的辦法，可以從以下幾個(gè)方面著手：

第一，擴(kuò)大保險(xiǎn)面積。繳費(fèi)水平要多層次的建立，通過服務(wù)面擴(kuò)大，讓自由職業(yè)等靈活就業(yè)人員參加醫(yī)保。用一系列優(yōu)惠政策引導(dǎo)非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員參加醫(yī)保；降低醫(yī)務(wù)人員的繳納費(fèi)用，做好跟蹤服務(wù)，讓流動(dòng)人口也能享受到醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇。

第二，建立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，群眾普遍認(rèn)為看病難，醫(yī)院有醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì)，醫(yī)療解釋也不透明，因此要通過第三方的機(jī)構(gòu)，這也要當(dāng)作醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍中的一部分。同時(shí)，它可以改變事后按服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷的作法，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立契約，部分病種進(jìn)行預(yù)付的方法，讓醫(yī)院為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

第三，落實(shí)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要加入定點(diǎn)醫(yī)院中來，讓群眾能用醫(yī)保卡結(jié)算費(fèi)用。對(duì)社區(qū)的服務(wù)機(jī)構(gòu)要高度重視，政府部門需要投入必要的資金、醫(yī)護(hù)人員、更換落后的設(shè)備，使社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能真正起到實(shí)用的效果。只有讓社區(qū)服務(wù)中心有足夠的醫(yī)療條件，群眾才會(huì)意識(shí)到，小病痛找社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心即可，沒有必要浪費(fèi)資金去大醫(yī)院。

第四，建立健全醫(yī)保制度。要將醫(yī)療保險(xiǎn)建設(shè)提高到立法的層次中，而不僅僅表現(xiàn)在地方性法規(guī)上，只有建全全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)才能使企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度順序進(jìn)行。同時(shí)這也要求醫(yī)療保險(xiǎn)形成一個(gè)完整的體系，只有健全醫(yī)療保險(xiǎn)體系，制定的法律才能得到實(shí)現(xiàn)。

（三）杜絕藥物價(jià)格虛高

要對(duì)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，杜絕醫(yī)療行為與藥品營銷行為掛鉤。要讓醫(yī)生專心治病，合理用藥，政府要對(duì)公立醫(yī)院與其它非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大補(bǔ)貼力度，讓醫(yī)院改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，同時(shí)要提高醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，讓醫(yī)務(wù)人員的工作積極性提高、服務(wù)質(zhì)量提高。藥品虛高是目前重要的問題，可以用以下方法解決：

1.加強(qiáng)藥物價(jià)格審定

藥品的價(jià)格要由于相關(guān)部門制定，其它部門不能制定、更改藥品的價(jià)格。對(duì)藥品價(jià)格的修改要增加流動(dòng)性與及時(shí)性，比如要了解企業(yè)與醫(yī)院、藥店對(duì)藥品價(jià)格的執(zhí)行情況，了解企業(yè)目前的出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)，再進(jìn)行合理的審價(jià)，可以2年重新審定一次，單獨(dú)定價(jià)的藥品要了解相關(guān)的主管部門的執(zhí)行情況與藥物廠家的財(cái)政情況。

2.減少流通環(huán)節(jié)

可以用招標(biāo)采購的辦法減少藥品流通環(huán)節(jié)，通過政府建立專門的采購中心，統(tǒng)一管理、提高藥品透明度，或者由于藥品生產(chǎn)廠家直接代理經(jīng)銷，讓藥品價(jià)格虛高的問題真正解決。

（四）呼吁社會(huì)共同支持

1.繳費(fèi)層面拓寬

加強(qiáng)醫(yī)保宣傳工作，要組織專門人員定期在基層宣傳醫(yī)保政策，吸引更多的參保。要求參保的單位一定要及時(shí)繳納費(fèi)用，這要制定強(qiáng)制性的法律法規(guī)，要讓私營、外企、自由工作人員加入?yún)⒈Ｐ辛兄小?/p>

2.發(fā)行醫(yī)療保險(xiǎn)債券

用發(fā)行專門的醫(yī)療保險(xiǎn)債券的方法能對(duì)醫(yī)療基金作一定程度的彌補(bǔ)，同時(shí)可以拉動(dòng)內(nèi)需。

3.發(fā)行醫(yī)療保險(xiǎn)彩票

通過彩票的形式也能讓群眾積極參與醫(yī)?；顒?dòng)中，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到一定程度的彌補(bǔ)。

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