李淑芳 閆國良 龐輝群

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

AECOPD患者凝血功能變化及中醫(yī)證候特點(diǎn)*

李淑芳1閆國良2龐輝群2

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071）

目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者凝血功能變化及中醫(yī)證候特點(diǎn)。方法 將AECOPD患者分為痰熱腑實(shí)證、談濁蘊(yùn)肺證及陰虛證。入院后第1日晨檢測患者血常規(guī)、血?dú)夥治黾澳笜?biāo)，分析AECOPD實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及中醫(yī)證候特點(diǎn)。結(jié)果 AECOPD痰熱腑實(shí)證患者纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物及D-二聚體均明顯升高，抗凝血酶-Ⅲ明顯下降。凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及血小板無明顯變化。結(jié)論 AECOPD痰熱腑實(shí)證者表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，治療中在祛痰清熱同時(shí)，加用養(yǎng)陰涼血、活血祛瘀之品，以改善凝血功能。

AECOPD 凝血功能 中醫(yī)證型

慢性阻塞性肺病急性發(fā)作（AECOPD）伴有的凝血功能障礙是導(dǎo)致COPD患者病情進(jìn)展和死亡的重要原因。高凝狀態(tài)和微血栓形成是影響AECOPD預(yù)后重要因素。因此，阻斷AECOPD高凝狀態(tài)發(fā)展，防治DIC形成對改善AECOPD預(yù)后具有積極意義。但研究鮮見報(bào)道。本文從凝血功能障礙與中醫(yī)證候特點(diǎn)相關(guān)性的角度探討AECOPD患者凝血功能特點(diǎn)，為中醫(yī)藥防治AECOPD血栓前狀態(tài)提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本資料共收集108例以AECOPD入院患者，主要來自2009年5月至2012年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診科、ICU及呼吸科等科室。中醫(yī)分型情況：痰熱腑實(shí)證患者38例，男性20例，女性 18 例；平均年齡（75.34±10.12）歲；痰濁蘊(yùn)肺證患者34例，男性 21例，女性 13例；平均年齡（75.56±9.59）歲；陰虛證患者36例，男性19例，女性17例；平均年齡（74.84±9.87）歲。吸煙史指每日吸煙大于10支或吸煙年數(shù)大于5年。各組吸煙史分布情況（有/無）：痰熱腑實(shí)組 16例/22例，痰濁蘊(yùn)肺12例/22例，陰虛證16例/20例。AECOPD急性發(fā)作期各證型在年齡、性別、合并癥等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》［1］。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［2］，將中醫(yī)證型分為痰熱腑實(shí)證、痰濁蘊(yùn)肺證、陰虛證。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～90歲；符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)者；知情同意，自愿受試者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：具有嚴(yán)重的原發(fā)性心血管病變?nèi)缧慕g痛、心肌梗死、風(fēng)心病、心肌病等；嚴(yán)重的肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病；合并組織創(chuàng)傷、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病和非肺部感染者；精神病患者；接受其他有關(guān)治療，可能影響觀察指標(biāo)的患者。

1.3 檢測指標(biāo)血常規(guī)，痰培養(yǎng)，血?dú)夥治?，凝血指?biāo)。血?dú)夥治鲇扇鹗緼VL醫(yī)療儀器公司生產(chǎn)的AVLOMNI血?dú)夥治鰞x檢測。凝血指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體、纖維蛋白原（Fib）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、抗凝血酶（AT）-Ⅲ：由本院中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測，使用全自動凝血分析儀（Beckman Coulter ACI9000）分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示。各組之間比較應(yīng)用協(xié)方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AECOPD各中醫(yī)證型組外周血炎癥細(xì)胞比較見表1。AECOPD痰熱腑實(shí)證組WBC計(jì)數(shù)及NE%明顯高于其他證型，經(jīng)校正病情程度、吸煙史、性別后，與其他兩種證型比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。痰熱腑實(shí)證組LY%明顯低于痰濁蘊(yùn)肺組，經(jīng)協(xié)方差分析，校正病情程度、吸煙史、性別后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各中醫(yī)證型白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比較（±s）

表1 各中醫(yī)證型白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比較（±s）

與痰熱壅肺證比較，△P＜0.05。下同。

證 型 n LY（%）WBC（×109/L） NE（%）痰熱腑實(shí)證 38 12.43±8.31痰濁蘊(yùn)肺證 34 20.57±10.17△12.31±3.76 81.21±10.56 8.78±2.31△ 70.6±9.75△陰虛證 36 18.43±9.95 8.65±3.05△ 72.23±10.63△

2.2 AECOPD各中醫(yī)證型組血?dú)夥治銮闆r比較見表2。痰熱腑實(shí)證PaCO2值明顯高于其他兩組，經(jīng)協(xié)方差分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；pH值、PaO2值、SaO2值在3種證型之間均無明顯差異（P＞0.05）。

表2 各證型血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 各證型血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

證 型 n pH PaO2PaCO2（%） SaO2痰熱腑實(shí)證 38痰濁蘊(yùn)肺證 34 7.37±0.06 76.39±17.04 7.41±0.03 79.28±18.61 61.45±14.92 92.72±8.21 53.02±15.09△ 93.07±8.04陰虛證 367.40±0.05 74.06±18.5754.72±14.13△ 92.42±7.37

2.3 AECOPD各中醫(yī)證型組凝血指標(biāo)變化比較見表3。Fib以痰熱腑實(shí)證組偏高，與痰濁蘊(yùn)肺及陰虛證組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；痰濁蘊(yùn)肺組、陰虛證組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。FDP及D-二聚體均以痰熱腑實(shí)證組偏高 （P＜0.01）；AT-Ⅲ以痰熱腑實(shí)證組最低（P＜0.01）；PT、TT、APTT、INR 及血小板在各證型組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 各證型凝血指標(biāo)比較（±s）

表3 各證型凝血指標(biāo)比較（±s）

與痰濁蘊(yùn)肺證比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

陰虛證（n=36）PT 15.89±18.06 13.30±1.43 13.60±1.03 TT 16.76±2.69 17.07±1.38 16.98±1.78 APTT 31.76±14.53 34.72±5.27 36.38±5.99 INR 1.86±2.61 0.99±0.13 1.03±0.09 Fib 7.95±1.24 4.08±1.43△ 4.49±1.40△FDP 23.06±14.56** 3.07±2.04 14.21±13.83*D-二聚體 6.38±2.41** 0.69±0.14 4.58±7.03**AT-Ⅲ 72.04±13.75** 99.71±14.83 86.73±16.96**△血小板（×109） 237.98±98.81 221.05±87.35 234.37±99.73凝血指標(biāo) 痰熱腑實(shí)證（n=38）痰濁蘊(yùn)肺證（n=34）

3 討 論

COPD屬于中醫(yī)學(xué) “肺脹”、“喘證”、“咳嗽” 等范疇。本病病位首先在肺，繼則影響脾胃，最后病及于心腎；病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、正虧邪盛之證。在肺脾腎虛的基礎(chǔ)上，感受外邪，導(dǎo)致本病反復(fù)急性發(fā)作。AECOPD發(fā)作期病機(jī)多以標(biāo)實(shí)為主，痰濁、邪熱、瘀血相互搏結(jié)，阻塞氣道。而血瘀貫穿于本病的整個(gè)過程。一是因?yàn)镃OPD病程長，符合中醫(yī)“久病成瘀，老年多瘀”的規(guī)律；二是因?yàn)樘底铓獾?，肺失治?jié)，陰液不足，熱邪煎灼陰津等導(dǎo)致營血郁滯。中醫(yī)對本病血瘀的認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于本病并發(fā)凝血功能障礙有相通之處。本文從此角度探討AECOPD患者不同證候的凝血功能變化特點(diǎn)，探討兩者之間的關(guān)系，為中醫(yī)藥防治AECOPD血栓前狀態(tài)提供理論依據(jù)。本為選擇了痰熱郁肺、痰濁蘊(yùn)肺及陰虛證來進(jìn)行探討，此3種證型屬于臨床常見證型。

感染是AECOPD加重的重要誘因。感染導(dǎo)致氣道炎癥反應(yīng)加重，可刺激迷走神經(jīng)誘發(fā)血管平滑肌痙攣，微循環(huán)障礙，組織臟器缺血、缺氧而加重臟器損傷。由于氣道炎癥加劇，小氣道痙攣，氣流受限，導(dǎo)致二氧化碳潴留。本文觀察到3種證型中，痰熱壅肺組外周血WBC和中性粒細(xì)胞均值高于正常，且明顯高于其他兩組。血?dú)夥治鲋?，各證型均存在不同程度的二氧化碳潴留，以痰熱壅證組為著，與痰濁蘊(yùn)肺證和陰虛證差異明顯。

AECOPD時(shí)因感染、高碳酸血癥和酸中毒等致多種炎癥介質(zhì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮，凝血系統(tǒng)被激活，同時(shí)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在早期出現(xiàn)血液高凝，呈現(xiàn)血栓前狀態(tài)，肺小動脈內(nèi)易于形成廣泛而細(xì)小的血栓。AT系統(tǒng)是人體內(nèi)3種主要抗凝系統(tǒng)之一。重建體內(nèi)AT水平可阻斷全身凝血系統(tǒng)的活化，可減少器官功能衰竭的發(fā)生，降低病死率［3］。

本研究顯示，痰熱腑實(shí)證組患者Fib、FDP及D-二聚體均升高明顯，與痰濁蘊(yùn)肺及陰虛證組差異顯著；AT-Ⅲ以痰熱腑實(shí)證組最低，其次為陰虛證組，與痰濁蘊(yùn)肺證組比較，差異顯著；PT、TT、APTT、INR 及血小板在各證型組之間相近。中醫(yī)認(rèn)為痰熱熾盛，灼傷津液，使血液黏稠而運(yùn)行不暢，而陰虛、津血虧損，脈道不能得到正常的滋潤、濡養(yǎng)而發(fā)生病變，另外，陰虛不能制火，火灼陰津而加重陰虛，導(dǎo)致陰虛血瘀，血瘀陰虛的惡性循環(huán)中。

臨床上，針對AECOPD凝血功能變化的證候特點(diǎn)，在祛痰清熱同時(shí)，加用養(yǎng)陰、養(yǎng)血活血涼血祛瘀之品，才可能取得更好療效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分［M］.1997：20-22.

［3］Minnema MC，Chang AC，Jansen PM，et al.Recombinant human antithrombinⅢimproves survival and attenuates inflammatory responses in baboons lethally challenged with Eschcrichia coli［J］.Blood，2000，95（4）：1117-1123.

COPD

L
I Shu-fang1，YAN Guo-liang2，PANG Hui-qun1. 1 Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 200021，China.2 Shanghai TCM Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai 200071，China.

Objective:To investigate the relationship between blood coagulation function imbalance and syndrome patterns of TCM in AECOPD.Methods:108 AECOPD patients were divided randomly into different groups according to different syndrome pattern.On the next morning after in-patient，blood coagulation function targets were detected.Some indices were analyze the blood coagulation function change and the character of syndrome pattern.Results:In the AECOPD patient with Tanrefushi syndrome，these indicators were significantly higer such as fibrinogen，fibrinogen degradation products and D-dimmer.However，the antithrombin III was significantly lower in this syndrome.There were no obvious differences in these indices including prothrombin time，thromboplastin time，activated partial thromboplastin time and the number of platelets.Conclusion:AECOPD patients with Tanrefushi syndrome pattern exist the dysfunctions of coagulation.When we treat it with methods of the Qutanqingre，the Yangyinliangxue and Huoxuehuayu herbs to improve the coagulation function.

AECOPD；Blood coagulation function；Syndrome patterns of TCM

563.9

A

1004-745X（2013）06-0895-03

上海市科委資助項(xiàng)目（10dz1973100）；上海市教委預(yù)算內(nèi)資助項(xiàng)目（2011JW41）

Relationship between Blood Coagulation Function Imbalance and Syndrome Patterns of TCM in AE-

2013-03-25）