黃明鏡 翁向新 余俊杰

涵江醫(yī)院神經外科，福建莆田351111

為探討重型顱腦損傷手術治療的時機、方法與效果，該院自2005—2011年間共收治GCS 6～8分重型顱腦損傷患者102例，現將結果分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共 102例患者,男 67例,女 35例,年齡 15～70歲,平均41.2歲，受傷原因:車禍傷76例，墜落傷11例，跌倒傷9例，打擊傷6例。受傷至入院時間3 h內者74例，4～6 h 21例，6 h后7例。

病例選擇標準：①GCS 6～8分的重型顱腦損傷；②年齡≤70歲；③無致命性出血、休克，無復雜的復合傷；④原發(fā)性腦干損傷者除外。

根據病情按傷后時間實施手術分為A組57例(受傷到手術時間<6 h)，B組45例，(受傷到手術時間>6 h)，兩組年齡、性別、受傷原因、GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 臨床表現

按格拉斯哥昏迷評分6～8分102例，瞳孔變化:23例單側瞳孔散大光反射消失，18例瞳孔縮小光反應遲鈍，62例瞳孔無變化。

1.3 入院時頭顱CT檢查

腦挫裂傷并發(fā)急性硬腦膜下血腫或腦腫脹67例，腦挫裂傷并發(fā)腦內血腫或顱內多發(fā)性血腫24例，腦挫裂傷并蛛網膜下腔出血11例。合并顱骨骨折或硬膜外小血腫32例，全部病例均有不同程度的腦室受壓及中線結構偏移。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數據采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

A組病人術中22例出現不同程度的腦膨出，43例術后立即復查顱腦CT、14例術后24 h復查顱腦CT，其中17例出現遲發(fā)顱內血腫予再次手術。B組病人是在入院第1次CT檢查（其中包括受傷6 h后入院的7例病人）后6 h再次CT復查或由于病情加重復查CT發(fā)現腦挫裂傷、血腫、水腫擴大而進行手術，2例術中出現腦膨出，術后復查CT發(fā)現遲發(fā)顱內血腫2例予再次手術。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及再手術比較：A組術中腦膨出人數、術后遲發(fā)血腫人數、再手術人數均比B組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表 1。

表1 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

術后6個月，按GOS評判標準評定療效，良好率：A組為40.35%、B組66.67%。殘死率：（重殘+植物生存+死亡）A組為38.6%、B組15.56%。兩組良好率及殘死率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 見表2。

表2 兩組預后比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷的預后取決于許多因素，如：患者年齡、損傷機制、傷后意識狀態(tài)、GCS評分、有否發(fā)生腦疝及瞳孔改變、血腫大小及形成速度、原發(fā)性腦損傷的程度及范圍、有無合并傷、低血壓、低氧血癥、高血糖，還與救治的時機、方案、并發(fā)癥的程度等等有關[1]。顱腦損傷的手術治療已成為顱腦創(chuàng)傷急性期治療的重要手段，標準外傷大骨瓣開顱術在20世紀80年代首先由美國Beckeer等提出，1998年由江基堯介紹引入后，現在國內已廣泛應用[2]。該手術能有效緩解顱內高壓，清除顱內血腫，降低死亡率和殘疾率，目前已作為重型顱腦損傷首選的手術方法之一[3-4]。如何改善重型顱腦損傷患者預后,是神經外科一直在探討的一個重點。該院通過回顧性分析GCS 6～8分重型顱腦損傷102例手術患者發(fā)現傷后6 h內進行手術的術中出現急性腦膨出、術后遲發(fā)硬膜外血腫、腦內血腫擴大、殘留、再手術以及死殘率均較6 h以后手術的高。影響預后的原因該院認為主要與下面兩方面有關:①傷后病情進展快，腦疝出現早。②術中出現急性腦膨出、遲發(fā)血腫形成、再手術而造成腦組織的二次損傷。國內外資料顯示，重型顱腦損傷患者術中出現急性腦膨出會嚴重影響預后，有很高的殘死率>50%[5-7]。至于術中出現急性腦膨出、遲發(fā)顱內血腫的發(fā)生原因很多，多數學者認為主要是壓力填塞止血效應突然緩解或消除，使原已破損的顱內血管或骨折板障出血形成血腫[8-9]。該院觀察B組病例術前CT顯示遠離手術區(qū)合并有顱骨骨折、硬膜外或腦內小血腫，而減壓術后只出現2例血腫明顯擴大需要再手術，明顯低于A組。所以該院認為還應與血凝塊收縮時間關系密切。因為正常人體生理止血過程包括三部分功能活動：首先是小血管受傷后立即收縮；其次是血液離開血管數分鐘后變成不能流動的膠凍狀凝塊，形成一個松軟的止血栓以填塞傷口；0.5～1 h后，血凝塊開始收縮，血漿中可溶的纖維蛋白源轉變成不溶的蛋白分子多聚體，最后形成了由血纖維與血小板一道構成的堅固的止血栓，有效地制止了出血，整個過程大約需要24 h[10]。所以傷后時間越短，血凝塊穩(wěn)固性越差，一旦顱內壓發(fā)生明顯變化，血凝塊就越容易脫落導致再出血。田恒力等[11]研究發(fā)現，受傷到首次頭顱CT檢查的時間是顱內出血進展的一個重要影響因素，受傷后2 h內行首次CT檢查者出血進展的發(fā)生率(50.5%)。所以合理把握手術時機非常關鍵。該院體會到，對于顱腦創(chuàng)傷在短時間內（3 h）完成CT檢查發(fā)現腦挫裂傷伴硬膜下血腫或腦內血腫并有顱骨骨折的患者，GCS≥8分，生命征穩(wěn)定，瞳孔無變化，即使硬膜下血腫厚度≤10 mm，中線移位≤10 mm也不要急于手術，應嚴密監(jiān)測，做好術前準備等處理，6 h后復查CT了解有無顱內血腫擴大或遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生，以確定最終手術方式及范圍。當然在監(jiān)測過程中一旦出現腦疝就應立即手術。開顱術中還應考慮可能出現腦膨出，所以應在剪開硬腦膜前，術野徹底止血，硬腦膜予以縫吊并預置引流管做好關顱的準備。快速清除血腫和碎裂腦組織，特別應先處理前顱窩及中顱窩底部病灶，防止顱壓增高時難以處理，盡量縮短手術時間。若術中出現腦膨出或腦漸膨出趨勢，術后立即復查顱腦CT，發(fā)現遲發(fā)血腫，有手術指證，應及時再次手術清除。

綜上所述，對于中重型顱腦損傷大部分病人的首次頭顱CT檢查特別是受傷后3 h內檢查的不能真實反映顱內出血情況，半數以上可能發(fā)生進展，過早手術可能對部分病人造成二次腦損傷，因此正確掌握重型顱腦損傷的手術指征，合理把握手術時機、手術方法可減少術中、術后并發(fā)癥，能提高患者生存率及改善預后。

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