張冠中，焦順昌，楊紀華

1解放軍總醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，北京 100853；2沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 腫瘤科，遼寧沈陽 110016

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占肺癌總數(shù)的80%，其中75%~85%在確診時已為晚期，5年生存率不足5%[1-2]。晚期非小細胞肺癌的首選治療方法為鉑類(platincum)為基礎的聯(lián)合化療(鉑類聯(lián)合吉西他濱、多西他賽、紫杉醇、長春瑞賓)，一線化療能延長患者生存期，改善患者生存質(zhì)量，但有效率僅為30%~40%，中位生存期僅7~12月[3-4]。當前對于晚期NSCLC的二線治療包括選擇單藥多西他塞、培美曲塞及厄羅替尼。培美曲塞是一種多靶點抗葉酸制劑，2004年8月被美國FDA批準用于晚期NSCLC的二線治療，2005年12月在中國上市[5]。本研究回顧性研究培美曲塞單藥或聯(lián)合鉑類治療局部進展或復發(fā)轉(zhuǎn)移NSCLC患者的近遠期療效和不良反應。

資料和方法

1 資料 2008年12月-2011年5月解放軍總醫(yī)院應用培美曲塞單藥或聯(lián)合鉑類治療局部進展或遠處轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌患者86例，均為經(jīng)病理和(或)細胞學證實的局部進展或復發(fā)轉(zhuǎn)移的晚期非小細胞肺癌患者，既往治療中未曾應用過培美曲塞。所有患者預計生存期＞3月，ECOG評分0~2分，均有可測量及評價病灶。86例中男性64例，女性22例，年齡34~79歲，中位年齡54歲，其中腺癌51例，鱗癌(squam)26例，支氣管肺泡癌6例，大細胞癌2例，腺鱗混合癌1例。一線化療9例，二線化療48例，三線化療23例，四線化療6例。既往化療為吉西他濱、多西他賽、紫杉醇、長春瑞濱與順鉑或卡鉑等不同方案的聯(lián)合治療。培美曲塞單藥治療29例，聯(lián)合鉑類治療57例。非鱗癌患者60例(69.8%)；鱗癌患者26例(30.2%)。患者資料詳見表1。

表1 患者資料Tab.1 Parameters of patients included in this study(n=86)

2 治療方法 培美曲塞單藥：培美曲塞500 mg/m2d1，每21 d為1周期。29例(33.7%)接受單藥治療。培美曲塞聯(lián)合鉑類(順鉑或卡鉑)：培美曲塞500 mg/m2+順鉑75 mg/m2d1；或培美曲塞500 mg/m2+卡鉑AUC=5 d1，每21 d為1個周期。57例(66.3%)接受聯(lián)合治療。所有患者用藥前1周口服多維元素片(含葉酸400 μg/片)1片，1/d至少5 d直至最后一次應用培美曲塞后21 d；第1周期化療開始前給予維生素B12 1 000 μg肌注1次，每3周期治療開始前重復；用藥前晚、當天早晚和第2天早口服地塞米松3.75 mg，預防過敏反應發(fā)生?；熐安檠Ｒ?guī)、肝腎功能、心電圖均無明顯異常開始化療，化療2周期后評價療效，疾病進展或不良反應不能耐受停止治療。

3 療效評價及不良反應 腫瘤基線檢查在治療開始前2周內(nèi)進行，治療結(jié)束后采用相同的影像學檢查手段進行療效評價。近期療效評價按照實體瘤療效評定標準(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)?？陀^緩解率(objective response rate，ORR)為CR+PR占所有病例的百分比，疾病控制率(disease control rate，DCR)為CR+PR+SD占所有病例的百分比。遠期療效評價的無進展生存時間(progression-free survival time，PFS)指治療開始至疾病未進展的生存時間。總生存時間(overall survival time，OS)指治療開始至任何原因引起的死亡時間。不良反應按照WHO抗癌藥物毒性反應評價標準進行評價。分析病人的ORR、DCR、PFS、OS和不良反應，并比較培美曲塞單藥與聯(lián)合鉑類治療的療效和不良反應以及非鱗癌及鱗癌患者療效的差異。

4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。近期療效及不良反應分析采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；PFS及OS采用Kaplan-Meier方法分析，并經(jīng)Log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 隨訪情況 86例從診斷到應用培美曲塞治療的中位時間為8個月，均至少完成1周期化療，總化療周期數(shù)285個，中位化療周期數(shù)3(1~10)個。治療中因不良反應5例(5.8%)進行了劑量調(diào)整，14例(16.3%)化療時間被延遲。中位隨訪時間10.9(1~42)月。截止至2012年5月隨訪結(jié)束，3例失訪可進行療效及不良反應評價， 10例無進展，31例仍存活。

2 療效 86例中CR 0例，PR 10例(11.6%)，SD 53例(61.6%)，PD 23例(26.7%)，ORR 11.6%，DCR 73.3%；PFS 7.3(5.8~8.7)月，OS 14.6(12.2~16.9)月，1年生存率45.1%(39.1%~51.1%)。培美曲塞單藥和聯(lián)合鉑類治療組及非鱗癌和鱗癌患者的療效分析見表2。統(tǒng)計學分析顯示，培美曲塞聯(lián)合鉑類的DCR優(yōu)于培美曲塞單藥(P＜0.05)，ORR無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；兩組的PFS及OS無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見圖1、表2。非鱗癌與鱗癌的近期療效(ORR及DCR)無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；兩組的PFS及OS無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表2、圖2。

3 不良反應 主要不良反應為Ⅰ/Ⅱ度消化道反應和白細胞減少(表3)。培美曲塞聯(lián)合鉑類治療組的主要不良反應發(fā)生率高于單藥組(P＜0.05)。Ⅳ度腹瀉1例，Ⅳ度腎功改變1例，Ⅲ度惡心嘔吐1例，均發(fā)生在聯(lián)合鉑類組。Ⅲ度皮疹4例，單藥組及聯(lián)合鉑類組各2例。

表2 療效評價Tab.2 Assessment of curative effect

圖1 培美曲塞單藥與聯(lián)合鉑類治療后非小細胞肺癌患者的PFS及OSFig.1 PFS and OS of patients with non-small cell lung cancer after treatment with pemetrexed and in combination with platinum

圖2 非鱗與鱗狀細胞肺癌患者化療后PFS及OSFig.2 PFS and OS of patients with non-squamous and squamous cell lung cancer after Chemotherapy

表3 不良反應Tab.3 Adverse reactions(n, %)

討 論

化療是晚期非小細胞肺癌的主要治療手段，一線化療失敗的患者，如果其一般狀況良好，積極的二線治療較最佳支持治療更能讓患者獲益[6]。培美曲塞的兩項Ⅲ期臨床試驗－JMDB、JMEI表明：培美曲塞一線聯(lián)合順鉑療效與吉西他濱聯(lián)合順鉑相當；二線單藥與多西他賽療效相當，并且培美曲塞的安全性和耐受性更好[7-9]。本研究ORR為11.6%，遠低于一線治療JMDB試驗的30.6%，略高于二線JMEI試驗的9%，可能與本組數(shù)據(jù)大部分為二線以后治療有關(guān)。本研究的PFS和OS分別為7.3月和14.6月，較JMDB的4.8月和10.3月和JMEI的2.9月和9.0月顯著延長，考慮存在培美曲塞在亞裔人群中有更好的遠期療效的可能性，但本研究的樣本量較小，還須以大樣本的臨床試驗證實。在不良反應方面，主要為Ⅰ/Ⅱ度的消化道反應和白細胞降低。Ⅲ/Ⅳ度不良反應主要見于白細胞及血小板減少，發(fā)生率較低，分別為9.3%和8.2%，經(jīng)過對癥治療后恢復正常。我們的研究顯示培美曲塞或培美曲塞聯(lián)合鉑類在亞裔人群的非小細胞肺癌治療中療效確切，且耐受性及安全性良好。

本研究中培美曲塞聯(lián)合鉑類與培美曲塞單藥治療相比，DCR前者好于后者，但不良反應顯著增高，并且PFS及OS無統(tǒng)計學差異。本組病人中接近90%為二線以后治療，研究提示單藥可能是二線以后非小細胞肺癌治療的更好選擇，相對于聯(lián)合治療在生存期相似的情況下可有更小的不良反應及更高的生活質(zhì)量。JMDB試驗中，非鱗癌患者的OS顯著長于鱗癌患者，因此培美曲塞聯(lián)合鉑類推薦用于非鱗狀細胞肺癌患者的治療。有研究顯示TS表達與培美曲塞敏感性呈負相關(guān)[10]。在我們的研究中，非鱗癌與鱗癌的近期及遠期療效均未見明顯差異，這種差異可能與病人的種族不同相關(guān)，也不能排除樣本量相對較小因素，得出結(jié)論尚需進一步的研究。

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