雷光和

雙向轉(zhuǎn)診既有助于提高有限醫(yī)療資源的使用效率，又能方便群眾就醫(yī)，節(jié)省醫(yī)療費用。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》 (中發(fā) ［1997］3號)就明確提出:“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”，之后衛(wèi)生部等又多次下發(fā)文件對此提出要求，全國各地也都嘗試實施，然而迄今為止效果并不盡如人意。一是下級醫(yī)院首診制的落實并沒有得到居民的全面響應(yīng);二是上、下轉(zhuǎn)率極為有限［1－2］。目前關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診的研究除了調(diào)查實施情況外，主要集中于探討上述問題產(chǎn)生的原因并提出一些對策。如陳倩［3］、陳琴等［4］認為雙向轉(zhuǎn)診運轉(zhuǎn)不暢的主要原因是政策導(dǎo)向力度不夠、醫(yī)療機構(gòu)間的利益沖突、社區(qū)全科醫(yī)生業(yè)務(wù)水平不足、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)職能不完善、雙向轉(zhuǎn)診機制不夠健全、缺乏有效的公共信息平臺等;楊金祿等［5］、熊茂友等［6］提出應(yīng)建立規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診政策和切實有效的轉(zhuǎn)診流程，加大雙向轉(zhuǎn)診宣傳力度，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的初級衛(wèi)生保健作用，合理分配經(jīng)濟利益，建立一套合理、有效的雙向轉(zhuǎn)診獎勵和問責(zé)機制等。雖然這些對策對于雙向轉(zhuǎn)診制度的實施有一定激勵作用，但由于對各項政策的激勵層次、作用的效果或影響力大小沒有加以區(qū)分，從而使各項政策主次不清，實踐中難以有針對性地安排落實的先后順序，因而對實踐的指導(dǎo)意義不強。如果能夠篩選出最優(yōu)的激勵機制，將對指導(dǎo)實踐提供極大的幫助。本研究運用層次分析法 (the analytic hierarchy process，AHP)和專家判斷法，對雙向轉(zhuǎn)診的最優(yōu)激勵機制進行分析判斷。

1 研究方法

層次分析法于20世紀70年代中期由美國運籌學(xué)家托馬斯·塞蒂 (T.L.Saaty)正式提出。這種方法將復(fù)雜的決策系統(tǒng)層次化，通過逐層比較各種關(guān)聯(lián)因素的重要性來為分析、決策提供定量的依據(jù)。這種方法尤其適合于對決策結(jié)果難以直接準確計量的場合。

首先，在深入分析實際問題的基礎(chǔ)上，將有關(guān)的各個因素按照不同屬性自上而下地分解成若干層次，同一層的諸因素從屬于上一層的因素或?qū)ι蠈右蛩赜杏绊懀瑫r又支配下一層的因素或受到下層因素的作用。最上層為目標(biāo)層，通常只有1個因素，最下層通常為方案或?qū)ο髮?，中間可以有一個或幾個層次，通常為準則或指標(biāo)層。

其次，從層次結(jié)構(gòu)模型的第二層開始，對于從屬于 (或影響)上一層每個因素的同一層諸因素，用成對比較法和1～9比較尺度構(gòu)造成對比較矩陣，直到最下層。取值方法見表1。

表1 層次分析法判斷矩陣取值Table1 Value of AHP judgment matrix

由于雙向轉(zhuǎn)診的激勵涉及專業(yè)領(lǐng)域，故本研究采取專家判斷法，通過調(diào)查問卷，邀請共約10位對雙向轉(zhuǎn)診比較了解的專家對各層次的因素進行比較賦值。專家平均年齡50歲，平均工作年限27年，都具有研究生以上學(xué)歷，工作于醫(yī)院、社保局、醫(yī)學(xué)院校和社康機構(gòu)，專業(yè)領(lǐng)域分布于衛(wèi)生事業(yè)管理、管理學(xué)、公共管理、預(yù)防醫(yī)學(xué)，主要從事衛(wèi)生管理、公共政策和公共衛(wèi)生研究，均對本次的調(diào)查工作予以了積極配合。

再次，計算權(quán)向量并做一致性檢驗。對于每一個成對比較矩陣計算最大特征根及對應(yīng)特征向量，利用一致性指標(biāo)做一致性檢驗。若檢驗通過，特征向量 (歸一化后)即為權(quán)向量;若不通過，需重新構(gòu)造成對比較矩陣。

最后，計算組合權(quán)向量。由于各層次已做一致性檢驗，故不再進行一致性檢驗。

2 結(jié)果

2.1 雙向轉(zhuǎn)診最優(yōu)激勵機制層次結(jié)構(gòu)的構(gòu)建 通過文獻分析和調(diào)查研究，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診最優(yōu)激勵機制層次結(jié)構(gòu)，見圖1。

雙向轉(zhuǎn)診的最優(yōu)激勵機制包含激勵患者、激勵社康醫(yī)生和激勵醫(yī)院醫(yī)生三個方面;每項機制涉及四個方案，共12項措施，具體內(nèi)容如下。

2.1.1 實施醫(yī)療保險報銷的獎懲機制，為雙向轉(zhuǎn)診提供動力

2.1.1.1 獎懲患者 如:加大轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保優(yōu)惠幅度，為轉(zhuǎn)診患者減免門診費;反之，對不經(jīng)轉(zhuǎn)診直接去醫(yī)院就醫(yī)的患者，不予醫(yī)保報銷。又如:擴大不同等級醫(yī)療機構(gòu) (如社康機構(gòu)和大醫(yī)院)報銷比例的差距，拉大不同醫(yī)療機構(gòu)的收費差距。

圖1 雙向轉(zhuǎn)診最優(yōu)激勵機制層次結(jié)構(gòu)圖Figure1 Optimal incentive mechanism of two－way referral hierarchy

2.1.1.2 獎懲社康 如:運用轉(zhuǎn)診后醫(yī)保節(jié)省費用對實行轉(zhuǎn)診的社康醫(yī)生進行適當(dāng)獎勵;反之，對不按規(guī)定實行轉(zhuǎn)診的醫(yī)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，進行適當(dāng)懲處。又如:對轉(zhuǎn)診工作做得好的社康機構(gòu)加大建設(shè)資金投入。

2.1.1.3 獎懲醫(yī)院 如:同樣可以運用轉(zhuǎn)診后醫(yī)保節(jié)省費用對實行轉(zhuǎn)診的醫(yī)院醫(yī)生進行適當(dāng)獎勵;反之，對不按規(guī)定實行轉(zhuǎn)診的醫(yī)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，進行適當(dāng)懲處。又如:對醫(yī)院社保報銷實行總額控制等。

2.1.2 完善社康機構(gòu)醫(yī)療軟硬件建設(shè)，為雙向轉(zhuǎn)診減少阻力

2.1.2.1 硬件建設(shè) 如:完善社康服務(wù)中心各項檢測設(shè)備等硬件建設(shè)。

2.1.2.2 軟件建設(shè) 注重社康全科醫(yī)師診療水平提升，提高患者和醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)生對其的信任度，如:嚴格全科醫(yī)師準入制度，從起點上保證社康醫(yī)師質(zhì)量;拓展全科醫(yī)師多元化培養(yǎng)途徑，不斷提高社康醫(yī)師知識水平;建立財政、單位、個人多元化籌資機制，推進社康醫(yī)師培訓(xùn)力度;提升社康人員收入福利待遇，提升社康服務(wù)人員職業(yè)認同感及服務(wù)質(zhì)量。

2.1.2.3 網(wǎng)點建設(shè) 如:科學(xué)布設(shè)社康服務(wù)中心網(wǎng)點，方便居民就近上門進行常見疾病治療。

2.1.3 建立醫(yī)療信息共享平臺，為雙向轉(zhuǎn)診開通方便之門

2.1.3.1 醫(yī)信平臺 如:建立醫(yī)療信息數(shù)據(jù)平臺，增加社康機構(gòu)、醫(yī)院、社保局等機構(gòu)間的信息共享。

2.1.3.2 健康檔案 如:建立居民個人健康檔案數(shù)據(jù)庫，增加居民與醫(yī)生間的信息共享;建立網(wǎng)上互動平臺，方便居民社康網(wǎng)上預(yù)約首診與康復(fù)咨詢。

2.1.3.3 轉(zhuǎn)診指南 制定明確的雙向轉(zhuǎn)診指南，如轉(zhuǎn)診條件、轉(zhuǎn)診程序、轉(zhuǎn)診協(xié)議等;完善雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)督機制。

2.1.4 加強宣傳溝通與交流，提升社康服務(wù)中心的影響力

2.1.4.1 轉(zhuǎn)診宣傳 如:通過宣傳欄、橫幅等形式，宣傳雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)勢，提倡雙向轉(zhuǎn)診。

2.1.4.2 醫(yī)患溝通 如:加強健康教育，增強醫(yī)患溝通，如增設(shè)健康咨詢、婦兒保健、心理輔導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等多功能服務(wù)項目;組建以全科醫(yī)師為主的家庭醫(yī)生或健康顧問團隊，開展以簽約制為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生或健康顧問服務(wù)，以增加居民對社康全科醫(yī)生的信賴。

2.1.4.3 院社交流 加強醫(yī)院與社康機構(gòu)之間的交流與溝通，增強兩者之間的互信，如保持社康醫(yī)生與醫(yī)院醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診患者病情及康復(fù)狀況的信息溝通;邀請醫(yī)學(xué)專家下社康，開設(shè)健康講堂;選派醫(yī)院醫(yī)生下社康兼職、掛職;選派社康醫(yī)生到醫(yī)院進修、培訓(xùn)。

2.2 層次分析 由于這些激勵措施比較專業(yè)，本研究采取專家判斷法，采用1～9比較尺度，使用數(shù)量化的相對權(quán)重來描述。專家對各項指標(biāo)兩兩比較賦值，取離差最小的整數(shù)或其倒數(shù)值作為兩兩比較的終值，以此構(gòu)建比較矩陣。

2.2.1 O－A判斷矩陣 0－A判斷矩陣見表2。

表2 0－A判斷矩陣Table2 0－A judgement matrix

對于此矩陣，使用matlab(7.0)計算，λmax=3.0385，因0.0332＜0.10，通過一致性檢驗。經(jīng)歸一化處理后，A1、A2、A3相對于目標(biāo)的權(quán)重分別為0.2583、0.1047、0.6370。由權(quán)重可知:最優(yōu)的激勵機制中，激勵醫(yī)院醫(yī)生的機制最重要，激勵患者的機制次重要，激勵社康醫(yī)生的機制則最不重要。

2.2.2 A－B判斷矩陣

2.2.2.1 A1－B判斷矩陣 A1－B判斷矩陣見表3。

表3 A1－B判斷矩陣Table3 A1－B judgement matrix

λmax0.10，通過一致性檢驗。由權(quán)重可知:在激勵患者的最優(yōu)機制中，最重要的是進行醫(yī)保獎懲，其次是加強社康等基層醫(yī)療服務(wù)中心的軟硬件建設(shè)，再次是建立轉(zhuǎn)診平臺，最次是加強宣傳交流。

2.2.2.2 A2－B判斷矩陣 A2－B判斷矩陣見表4。

表4 A2－B判斷矩陣Table4 A2－B judgement matrix

λmax0.0845＜0.10，通過一致性檢驗。由權(quán)重可知:激勵社康醫(yī)生的最優(yōu)機制中，最重要的是加強社康軟硬件和網(wǎng)點建設(shè)，其次是加強宣傳交流，再次是建立轉(zhuǎn)診平臺，最次是實施醫(yī)保獎懲。

2.2.2.3 A3－B判斷矩陣 A3－B判斷矩陣見表5。

表5 A3－B判斷矩陣Table5 A3－B judgement matrix

λmax0.0151＜0.10，通過一致性檢驗。由權(quán)重可知:激勵醫(yī)生的最優(yōu)機制中，對醫(yī)生實施醫(yī)保獎懲最有效;其次是加強社康等基層醫(yī)療服務(wù)中心的軟硬件建設(shè)，使醫(yī)生對下轉(zhuǎn)至社康機構(gòu)后的服務(wù)感到放心;再次是建立轉(zhuǎn)診平臺與制度，方便醫(yī)院與社康之間的雙向轉(zhuǎn)診;加強宣傳與交流則處于最次要地位。

2.2.3 B－C判斷矩陣

2.2.3.1 B1－C判斷矩陣 B1－C判斷矩陣見表6。

表6 B1－C判斷矩陣Table6 B1－C judgement matrix

λmax0.0032＜0.10，通過一致性檢驗。由權(quán)重可知:運用醫(yī)保政策對雙向轉(zhuǎn)診實施獎懲時，對醫(yī)院醫(yī)生實施獎懲效果最好，其次是對患者實施獎懲，對社康醫(yī)生實施獎懲效果則不顯著。

2.2.3.2 B2－C判斷矩陣 B2－C判斷矩陣見表7。

表7 B2－C判斷矩陣Table7 B2－C judgement matrix

λmax=3.0037，CI=0.00180.0032＜0.10，通過一致性檢驗。由權(quán)重可知:通過加強社康建設(shè)來激勵雙向轉(zhuǎn)診時，首先應(yīng)該加強社康軟件建設(shè)，其次是硬件建設(shè)，再次是網(wǎng)點建設(shè)。

2.2.3.3 B3－C判斷矩陣 B3－C判斷矩陣見表8。

表8 B3－C判斷矩陣Table8 B3－C judgement matrix

λmax0.00319＜0.10，通過一致性檢驗。由權(quán)重可知:通過建立信息平臺來激勵雙向轉(zhuǎn)診時，建立明確的轉(zhuǎn)診指南處于最優(yōu)先地位;其次是在社康服務(wù)中心與醫(yī)院間建立良好的醫(yī)療信息共享平臺;再次是在醫(yī)生與患者之間建立健康檔案。

2.2.3.4 B4－C判斷矩陣 B4－C判斷矩陣見表9。

表9 B4－C判斷矩陣Table9 B4－C judgement matrix

λmax=3.0071，0.00612＜0.10，通過一致性檢驗。由權(quán)重可知:通過加強宣傳交流來激勵雙向轉(zhuǎn)診時，首先應(yīng)加強醫(yī)院與社康之間的溝通與交流，其次是加強醫(yī)生與患者之間的溝通，再次是加強雙向轉(zhuǎn)診的宣傳。

2.2.4 層次總排序 層次總排序見表10。

表10 層次總排序Table10 Total ordering

3 討論

3.1 從激勵對象來看，激勵醫(yī)院醫(yī)生處于最重要的地位，激勵患者次之，而激勵社康醫(yī)生則再次之?？赡艿脑蛑饕袃蓚€:一是在醫(yī)生與患者的博弈中，醫(yī)生始終處于主導(dǎo)地位。是否需要上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)，患者往往只能聽從醫(yī)生的安排。二是相對于社康機構(gòu)軟硬件條件的不足，對于超出自身醫(yī)療水平的患者社康醫(yī)生不得不上轉(zhuǎn)來說，醫(yī)院醫(yī)生對于患者是否需要下轉(zhuǎn)具有幾乎完整的決定權(quán)。

3.2 從激勵方案來看，“實施醫(yī)保獎懲”的激勵方案最有效，“加強社康建設(shè)”方案次之，“建立轉(zhuǎn)診平臺”再次之，“加強宣傳交流”處于最次要地位。可能的原因如下:正如馬克思所言“人的一切動機后面都隱藏著物質(zhì)的動機”，物質(zhì)獎懲的方案在所有激勵方案中是最重要的;醫(yī)院醫(yī)生和患者之所以不愿意向社康下轉(zhuǎn)，其中一個重要原因是社康的診療水平不高，醫(yī)院醫(yī)生擔(dān)心下轉(zhuǎn)后患者病情得不到有效治療，最后自己受到影響與牽連，而患者更擔(dān)心自己的病情惡化或延誤，而只有加強社康建設(shè)才能解決醫(yī)院醫(yī)生和患者的這種擔(dān)心，因此“加強社康建設(shè)”的方案處于第二重要的地位也就不難理解;在醫(yī)生、患者都有意愿參與雙向轉(zhuǎn)診后，雙向轉(zhuǎn)診操作的方便性、簡單性與否則會成為影響雙向轉(zhuǎn)診能否順利實施的關(guān)鍵，而建立轉(zhuǎn)診平臺則是解決此問題的關(guān)鍵;雖然宣傳交流可以在一定程度上影響人們的決定，但是最終決定人們行為的是他們所關(guān)注的核心利益，因此加強宣傳交流處于最次要地位也就理所當(dāng)然了。

3.3 從激勵措施來看，12項措施的重要性排序為:獎懲醫(yī)院＞軟件建設(shè)＞獎懲患者＞硬件建設(shè)＞轉(zhuǎn)診指南＞獎懲社康＞院社交流＞網(wǎng)點建設(shè)＞醫(yī)信平臺＞醫(yī)患溝通＞健康檔案＞轉(zhuǎn)診宣傳。在這個排序中，激勵醫(yī)院醫(yī)生處于第1位，社康軟件建設(shè)處于第2位，獎懲患者處于第3位，社康硬件建設(shè)處于第4位，制定準確的轉(zhuǎn)診指南處于第5位，這進一步說明了能否順利實施雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵主要在于激勵醫(yī)生和患者，而對醫(yī)院醫(yī)生和患者實施獎懲并解除他們對社康診療水平的擔(dān)心、為雙向轉(zhuǎn)診提供操作的方便性則是建立最優(yōu)激勵機制需要解決的關(guān)鍵問題。

綜上所述，雙向轉(zhuǎn)診的激勵機制涉及激勵對象、激勵方案、激勵措施三方面的內(nèi)容，從以上的研究和分析可以看到，最優(yōu)的激勵機制安排中，醫(yī)院醫(yī)生是首選激勵對象，實施醫(yī)保獎懲是最有效激勵方案，獎懲醫(yī)院是最重要的激勵措施。

1 楊金祿，李萍，李永健.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及思考［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7):2247.

2 程本坤，李偉明，蘇黛絲，等.基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/站及醫(yī)生的區(qū)域新農(nóng)合雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀調(diào)查 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8):2564－2566.

3 陳倩.“雙向轉(zhuǎn)診零病例”的原因分析及對策［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(10):1734－1735.

4 陳琴，雷光和，肖俊輝，等.雙向轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象的原因及對策分析［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，26(8):675－677.

5 楊金祿，李萍，李永健.上海市嘉定區(qū)真新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及思考［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(7):2247－2249.

6 熊茂友，甘筱青.創(chuàng)建“112”雙向轉(zhuǎn)診模式:中國雙向轉(zhuǎn)診的難點與對策研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(10):731－733.