丘敏梅，黨露希，王洪銳，盧祖洵

深圳市作為沿海首批四大經濟特區(qū)之一，2011年GDP超過1.1萬億元，勞務工醫(yī)療保險和社區(qū)首診制的出臺，為勞務工享受基本醫(yī)療服務提供有力保障。但隨著流動人口中婦女和兒童的比重不斷增加，以及社區(qū)衛(wèi)生服務人力資源和技術水平的限制，要為大多數(shù)流動人口提供合適滿意的健康服務仍面臨重重困難。本研究選擇關內 (深圳市二線檢查站以內的經濟特區(qū)區(qū)域)的福田區(qū)和羅湖區(qū)、關外的寶安區(qū)和龍崗區(qū)的社康中心作為研究對象。區(qū)級衛(wèi)生行政機構作為組織和管理社區(qū)衛(wèi)生服務的責任主體，結合地理分布、地域面積、城市功能和GDP水平，分析不同區(qū)域社康中心衛(wèi)生服務供給和利用現(xiàn)狀及差別，對社區(qū)衛(wèi)生服務決策有重要價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來源于全國社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設重點聯(lián)系城市調查，選取2008—2010年深圳市寶安區(qū)、龍崗區(qū)、福田區(qū)和羅湖區(qū)的437家社康中心的數(shù)據進行比較分析。

1.2 研究方法 對上述四個區(qū)域社康中心的服務人口、基本醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和人均可利用服務次數(shù)進行分析，其中基本醫(yī)療服務包括門急診服務、中醫(yī)門診服務和雙向轉診次數(shù);公共衛(wèi)生服務包括健康檔案、兒童保健、高血壓規(guī)范化管理、糖尿病規(guī)范化管理和計劃生育服務五項指標。寶安區(qū)的流動人口最多 (2009年359.13萬人)，故通過分別比較寶安區(qū)與福田區(qū)和羅湖區(qū)的差別，來分析關外與關內的差別。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 13.0進行數(shù)據錄入、SAS V 8進行統(tǒng)計分析。由于數(shù)據呈非正態(tài)分布，各項指標以中位數(shù)表示其均值，兩組間分布比較采用χ2檢驗，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

福田區(qū)和羅湖區(qū)位地深圳市中部，是人民政府和商業(yè)中心所在地，兩區(qū)面積占市總面積的8.05%;寶安區(qū)和龍崗區(qū)為工業(yè)園分布區(qū)，占市總面積的80.75%。2011年四區(qū)累計GDP約占全市76%。

2.1 服務人口比較 2008—2010年寶安區(qū)社康中心的服務人口持續(xù)高于關內兩區(qū)，約為福田區(qū)和羅湖區(qū)的3.16和2.59倍，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01);除2009年外，寶安區(qū)與龍崗區(qū)比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)。3年中，關內兩區(qū)社康中心的服務人口保持穩(wěn)定，寶安區(qū)和龍崗區(qū)年均增長14.49%和2.07%。見表1。

2.2 基本醫(yī)療服務情況比較 福田區(qū)和羅湖區(qū)門急診服務人次數(shù)年均增長40.49%和25.33%，寶安區(qū)和龍崗區(qū)分別增長34.84%和56.42%。關外兩區(qū)中醫(yī)門診服務人次數(shù)僅在2010年差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01);關內兩區(qū)與寶安區(qū)在2010年差異亦均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)。在雙向轉診項目上，寶安區(qū)上轉比例占到89.05%～92.44%，龍崗區(qū)占61.74%～74.40%。見表2。

2.3 公共衛(wèi)生服務情況比較 3年中四區(qū)社康中心的健康檔案覆蓋率下降19.39%～31.20%，關外下降幅度高于關內，其中龍崗區(qū)下降幅度最大。關內兩區(qū)與寶安區(qū)在高血壓規(guī)范管理和糖尿病規(guī)范管理的人次數(shù)上差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01，見表3)。

表1 2008—2010年深圳市四城區(qū)社康中心服務人口及利用情況比較Table1 Comparison on service population and use of the community health centers(CHS)in four urban areas of Shenzhen from 2008 to 2010

表2 2008—2010年深圳市四城區(qū)社康中心基本醫(yī)療服務提供情況比較 (人次)Table2 Comparison on primary care supply of the CHS in four urban areas of Shenzhen from 2008 to 2010

表3 2008—2010年深圳市四城區(qū)社康中心公共衛(wèi)生服務提供情況比較Table3 Comparison on public health service supply of the CHS in four urban areas of Shenzhen from 2008 to 2010

3 討論

3.1 關外社康中心服務可及性較差，適應快速增長的服務需求尚有困難 關外特別是寶安區(qū)社康中心的門急診服務量高于關內，但人均可利用門急診服務次數(shù)并未呈顯著增長。關外服務人口快速增長和社康中心人力資源配備不足的矛盾加劇了關外社康中心全科醫(yī)生的工作負擔，進一步影響患者等候時間和就診質量，導致關外社康中心人均可及性較差，社康中心服務供需的隱性缺口不斷擴大。

3.2 雙向轉診仍以上轉為主，上轉增長率明顯高于下轉增長率 社康中心尤其是關外兩區(qū)雙向轉診中上轉所占比例較大，福田區(qū)和寶安區(qū)社康中心的下轉率負增長。分析原因主要有以下四點:(1)社康中心技術水平、人員數(shù)量和素質有限，影響就診者的等候時間和診療質量，導致居民下轉的意愿不高;(2)勞務工醫(yī)療保險要求社區(qū)首診，勞務工對于社康中心服務滿意度不高，但受到報銷政策的限制，出現(xiàn)許多勞務工患者只到社康中心開轉診單而不就診的情況;(3)診療過程中存在部分醫(yī)師為規(guī)避風險將患者上轉的情況;(4)雙向轉診制度缺乏有效的監(jiān)督激勵制度。

3.3 社康中心基本醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務發(fā)展不均衡，關外較關內失衡更嚴重 比較關內、外社康中心的公共衛(wèi)生服務情況，各區(qū)社康中心的健康檔案覆蓋率逐年下降;關外社康中心的高血壓規(guī)范管理人次數(shù)、糖尿病規(guī)范管理人次數(shù)低于關內。綜合各區(qū)社康中心的服務人口、基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務情況，分析原因主要有以下四點:(1)勞務工年齡結構較輕，所患疾病以常見病和多發(fā)病為主［1］，其中大部分可以診療解決，加之自我保健意識的不足，使其對疾病預防和健康教育的需求不明顯;(2)快速膨脹的勞務工人口產生大量醫(yī)療服務需求與社康中心醫(yī)護人員配置不足造成的供需失衡，使社康中心沒有足夠的人力資源開展公共衛(wèi)生服務;(3)政府補貼不足，使社區(qū)衛(wèi)生服務存在逐利傾向，醫(yī)院重視能夠產生經濟效益的診療業(yè)務，而忽視無經濟收入或收入較少的公共衛(wèi)生服務;(4)公共衛(wèi)生經費的劃撥未同公共衛(wèi)生服務數(shù)量掛鉤，且不能按時足額發(fā)放到位，同時受長期重醫(yī)輕防思想觀念的影響，導致社區(qū)衛(wèi)生服務公共衛(wèi)生服務功能進一步弱化。

3.4 社康中心中醫(yī)服務的功能尚未得到有效發(fā)揮，關外較關內更為薄弱 各區(qū)中醫(yī)服務水平普遍不高，中醫(yī)門診服務次數(shù)占門急診服務次數(shù)的比例不足10%;中醫(yī)服務尚未穩(wěn)定，關內社康中心表現(xiàn)為中醫(yī)門診服務次數(shù)伴有不同程度的波動，關外表現(xiàn)為起點低且發(fā)展緩慢。各區(qū)社康中心中醫(yī)服務發(fā)展薄弱的現(xiàn)狀導致人均可利用水平較低，而關外社康中心較關內更低。因此，應擴大相關政策支持力度，同時結合各區(qū)實際情況，從整體和局部社康中心中醫(yī)服務統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展［2］。

總之，從區(qū)域上看，關內社康中心基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的供給能力優(yōu)于關外，人均可利用服務水平不高仍是關外社康中心的突出問題;從社區(qū)衛(wèi)生服務種類上來說，公共衛(wèi)生服務和中醫(yī)服務發(fā)展相對薄弱。因此，衛(wèi)生行政部門應從增強對關外社康中心發(fā)展的政策支持和人力資源配備，同時，重點針對公共衛(wèi)生服務和中醫(yī)服務制定適宜的發(fā)展規(guī)劃，從區(qū)域和服務水平上綜合提高社康中心整體服務水平。

1 張丹，程錦泉，江捍平，等.深圳市未參加醫(yī)療保險的勞務工衛(wèi)生服務需求、利用及影響因素研究 ［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(9):600.

2 施永興，陳繼根.社區(qū)中醫(yī)藥服務貢獻率應用與評價［M］.上海:上?？萍汲霭嫔?，2010:15.