楊瑞琳

210例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇

楊瑞琳

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇及對(duì)母嬰的影響。方法 對(duì)210例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局及對(duì)母嬰的影響進(jìn)行回顧性分析。將其中再次剖宮產(chǎn)(RCS)145例與同期隨機(jī)抽取首次剖宮產(chǎn)(PCS)145例進(jìn)行臨床對(duì)照分析, 剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC)65例與同期隨機(jī)抽取的非瘢痕子宮陰道分娩 (VBNC)65例進(jìn)行臨床對(duì)照分析。結(jié)果 210例中, RCS145例,占69.05%；陰道試產(chǎn)81例, VBAC65例, 成功率80.25%。 VBAC組在產(chǎn)后出血量等指標(biāo)上與VBNC組比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；而與RCS組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；RCS組產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血發(fā)生率均較PCS組高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠符合試產(chǎn)條件者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)是可行的。

剖宮產(chǎn)；再次妊娠；分娩方式

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步, 剖宮產(chǎn)指征的放寬, 以及社會(huì)因素的影響, 我國(guó)各地剖宮產(chǎn)率上升的趨勢(shì)明顯, 術(shù)后再次妊娠分娩亦隨之增加。長(zhǎng)期以來(lái), 由于過(guò)度強(qiáng)調(diào)瘢痕子宮破裂的可能, 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠已成為剖宮產(chǎn)的主要指征之一,無(wú)形中又增加了剖宮產(chǎn)率。因此, 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇何種分娩方式終止妊娠為最佳, 是我們產(chǎn)科醫(yī)生一直在爭(zhēng)議的重要課題。本文對(duì)廣東省中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的210例孕產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的最佳方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2010年10月至2012年7月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦210例, 再次剖宮產(chǎn)(RCS)145例(其中直接剖宮產(chǎn)129例), 陰道試產(chǎn)81例, 試產(chǎn)成功陰道分娩(VBAC)65例。產(chǎn)婦年齡21~43歲, 孕次2~6次, 產(chǎn)次1~3次。距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間1年7個(gè)月至13年, 其中2年以下9例, 2~10年187例, 10年以上14例。上次剖宮產(chǎn)術(shù)式：古典式剖宮產(chǎn)者9例, 子宮下段橫切口者201例。有二次剖宮產(chǎn)史者10例。經(jīng)陰道試產(chǎn)的81例孕婦, 無(wú)二次剖宮產(chǎn)史, 距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2年以上, 且上次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口,無(wú)術(shù)后傷口感染及晚期出血病史, B超提示子宮下段前壁切口愈合好, 厚度≥3.0 cm。

1.2 再次妊娠分娩方式的選擇 210例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦入院后, 醫(yī)生將她們作為高危妊娠孕婦, 詳細(xì)詢問(wèn)前次剖宮產(chǎn)史及這次妊娠史, 產(chǎn)科檢查確定是否骨盆狹窄、頭盆不稱, B超檢查了解子宮下段前壁切口愈合情況及厚度、估計(jì)胎兒體重、羊水、胎盤情況等, 然后與孕婦及家屬溝通, 商量選擇分娩方式。如有剖宮產(chǎn)指征, 或孕婦要求剖宮產(chǎn), 直接剖宮產(chǎn)。如無(wú)試產(chǎn)禁忌證, 且孕婦同意試產(chǎn), 予陰道試產(chǎn)。

1.3 方法 將210例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的分娩方式、分娩結(jié)局及對(duì)母嬰的影響進(jìn)行分析, 同時(shí)隨機(jī)抽取同期首次剖宮產(chǎn)(PCS)145例與再次剖宮產(chǎn)(RCS)在出血量、新生兒窒息情況及術(shù)后探查情況進(jìn)行對(duì)照, 隨機(jī)抽取同期的非瘢痕子宮陰道分娩(VBNC)65例與剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(VBAC)在出血量及新生兒窒息情況進(jìn)行對(duì)照比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式 210例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩中, RCS145例, 占69.05%；陰道試產(chǎn)81例, VBAC65例, 成功率80.25%。

2.2 剖宮產(chǎn)組 RCS145例(其中直接剖宮產(chǎn)129例, 陰道試產(chǎn)改剖宮產(chǎn)16例)。直接選擇再次剖宮產(chǎn)指征如表1。

表1 129例直接選擇再次剖宮產(chǎn)指征及構(gòu)成比

2.3 陰道試產(chǎn)組 陰道試產(chǎn)81例, VBAC 65例, 成功率80.25%, 其中陰道助產(chǎn)8例。陰道試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)16例中, 5例為胎兒窘迫, 5例因忍受不了宮縮痛而放棄試產(chǎn)要求剖宮產(chǎn), 3例為持續(xù)性枕后位, 2例為繼發(fā)性宮縮乏力, 1例為出現(xiàn)先兆子宮破裂。

2.4 先兆子宮破裂的發(fā)生 81例陰道試產(chǎn)中, 出現(xiàn)先兆子宮破裂1例改剖宮產(chǎn)術(shù), 無(wú)子宮破裂發(fā)生, 術(shù)后預(yù)期出院。

2.5 出血量比較 VBAC組與VBNC組產(chǎn)時(shí)出血量分別為(263±109)ml和(245.7±99)ml, 兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。RCS組與PCS組比較, 術(shù)中出血量分別為(476±322) ml和(310±242)ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。VBAC組與RCS組比較, 產(chǎn)時(shí)和術(shù)中出血量分別為(263±109)ml和(476±322)ml, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.6 新生兒窒息情況比較 VBAC組新生兒窒息1例, RCS組新生兒窒息6例, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。VBNC組新生兒窒息1例, VBAC組新生兒窒息1例, 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。PCS組新生兒窒息3例, RCS組新生兒窒息6例, 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.7 RCS組與PCS組術(shù)中探查情況 RCS組術(shù)中見(jiàn)無(wú)腹腔粘連者75例, 腹腔粘連者70例(占48.28%), 其中嚴(yán)重腹腔粘連者13例(8例為有二次剖宮產(chǎn)史), 并且因粘連嚴(yán)重致分離損傷膀胱2例, 因未能暴露子宮下段而行子宮體部剖宮產(chǎn)6例, 切口撕裂7例。子宮不完全破裂1例, 先兆子宮破裂3例, 瘢痕組織薄、質(zhì)脆15例, 瘢痕愈合不良14例, 胎盤粘連于瘢痕處7例, 出血≥500 ml 17例。PCS組術(shù)中腹腔粘連1例, 胎盤粘連1例, 無(wú)臟器損傷, 出血≥500 ml 9例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

“一次剖宮產(chǎn), 次次剖宮產(chǎn)”這個(gè)傳統(tǒng)觀念一直影響著一些產(chǎn)婦及醫(yī)生的思維。因此, 在面臨剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式抉擇時(shí), 往往害怕子宮破裂而選擇再次剖宮產(chǎn)。

眾所周知, 剖宮產(chǎn)有一定的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 如手術(shù)創(chuàng)傷、出血、感染、粘連等, 弊多于利。有資料統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)較陰道分娩出血量多一倍, 更易發(fā)生產(chǎn)后出血［1］, 說(shuō)明剖宮產(chǎn)本身就是產(chǎn)后出血的原因, 而再次剖宮產(chǎn)是導(dǎo)致產(chǎn)后出血更重要的原因［2］。本文資料研究顯示, 剖宮產(chǎn)史孕婦腹腔粘連、胎盤粘連發(fā)生率高, 并且多數(shù)腹腔粘連嚴(yán)重者為已有二次剖宮產(chǎn)史。RCS組術(shù)中出血量也較其他組明顯增多, 其發(fā)生術(shù)中出血多的主要原因與子宮存在的瘢痕有關(guān), 如：子宮瘢痕組織彈性差引起切口撕裂、子宮破裂和子宮收縮乏力, 胎盤附著子宮瘢痕處導(dǎo)致胎盤粘連、植入等。腹腔粘連嚴(yán)重致術(shù)中分離粘連時(shí)損傷膀胱、滲血多的機(jī)會(huì)增加, 甚至因無(wú)法暴露子宮下段而改子宮體部剖宮產(chǎn), 這些均為RCS術(shù)中出血多的原因。再次剖宮產(chǎn)術(shù)無(wú)疑增加產(chǎn)婦危險(xiǎn)性及并發(fā)癥, 而陰道分娩則可以避免再次手術(shù)帶來(lái)的這個(gè)風(fēng)險(xiǎn), 減輕對(duì)產(chǎn)婦造成更大的傷害和痛苦。陰道分娩兒與剖宮產(chǎn)兒比較, 其由于在分娩過(guò)程中隨著分娩機(jī)制逐漸娩出, 同時(shí)經(jīng)陰道擠壓, 避免了大量肺液潴留所致的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥, 如濕肺、肺不張、新生兒呼吸窘迫綜合癥等。而VBAC組對(duì)母嬰產(chǎn)生的并發(fā)癥與VBNC組比較無(wú)明顯的差異。

雖然再次剖宮產(chǎn)有諸多的并發(fā)癥, 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是堅(jiān)持剖宮產(chǎn)還是選擇陰道試產(chǎn), 產(chǎn)科醫(yī)生仍然很糾結(jié), 其糾結(jié)的焦點(diǎn)是瘢痕子宮是否能保證再次分娩過(guò)程中不發(fā)生子宮破裂［3］, 陰道試產(chǎn)是否安全、能否成功。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 我國(guó)剖宮產(chǎn)后VBAC的成功率為35%~92%之間［4］, 本文的研究分析中, VBAC成功率80.25%, 無(wú)一例子宮破裂發(fā)生。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠只要具備VBAC適應(yīng)證, 我們產(chǎn)科醫(yī)生都應(yīng)給充分陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。VBAC適應(yīng)證為：①無(wú)兩次或以上剖宮產(chǎn)史者；②前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口, 術(shù)中切口無(wú)撕裂及術(shù)后切口愈合良好, 無(wú)感染；③此次妊娠具有陰道分娩條件, 無(wú)相對(duì)頭盆不稱；④前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在, 又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；⑤無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥, 無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；⑥無(wú)再次子宮損傷史, 如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等；⑦本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上；⑧產(chǎn)前B超觀察子宮下段瘢痕愈合好, 厚度≥3.0 cm［5］；⑨患者及家屬簽字愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊；⑩具有較好醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件。

患者選擇陰道試產(chǎn)后, 應(yīng)采用陰道自然分娩方式, 盡量避免使用催產(chǎn)素催產(chǎn), 以免使用不當(dāng), 發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂, 引起不必要的醫(yī)療糾紛。是否采用無(wú)痛分娩, 存在很多爭(zhēng)議, 有認(rèn)為其會(huì)掩蓋下腹疼痛及宮縮的癥狀, 致使延誤先兆子宮破裂或子宮破裂的診斷。筆者認(rèn)為可以在患者及家屬簽署同意書及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)宮縮下采用無(wú)痛分娩。在陰道試產(chǎn)失敗的病例里, 不少是因?yàn)榛颊呷淌懿涣朔置鋾r(shí)的宮縮痛而中途放棄試產(chǎn)。硬膜外鎮(zhèn)痛是最有效的分娩鎮(zhèn)痛方法,不僅鎮(zhèn)痛效果理想, 萬(wàn)一自然分娩失敗, 還可繼續(xù)用于剖宮產(chǎn)麻醉［6］。無(wú)痛分娩不僅減輕了患者的痛苦, 提高了陰道試產(chǎn)的成功率, 試產(chǎn)失敗也爭(zhēng)取了手術(shù)時(shí)間。

試產(chǎn)過(guò)程中, 要有高年資的助產(chǎn)士專人嚴(yán)密監(jiān)護(hù), 做好備皮、配血(備用)等急診手術(shù)的準(zhǔn)備, 特別是臨產(chǎn)后, 密切觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮、孕婦腹部形態(tài)、子宮下段有無(wú)壓痛及有無(wú)血尿等。如有胎頭下降受阻、子宮先兆破裂及胎兒宮內(nèi)窘迫者, 必須立即急診剖宮產(chǎn)術(shù)；如試產(chǎn)順利, 也應(yīng)適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程, 必要時(shí)可陰道助產(chǎn), 避免產(chǎn)婦過(guò)度使用腹壓造成子宮破裂；陰道分娩后仔細(xì)檢查宮體、子宮下段及軟產(chǎn)道, 避免軟產(chǎn)道裂傷漏診, 發(fā)生產(chǎn)后出血要及時(shí)查找原因,及時(shí)對(duì)癥處理。

綜上所述, 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指證,只要嚴(yán)格掌握其陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證, 并且嚴(yán)密觀察,多數(shù)是可以經(jīng)陰道安全分娩的。在有試產(chǎn)條件的醫(yī)院及無(wú)試產(chǎn)禁忌證孕婦, VBAC不失為一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的分娩方式［7］, 既可以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生, 又可以減低剖宮產(chǎn)率, 進(jìn)一步提高婦產(chǎn)科質(zhì)量。

［1］ 耿正惠, 曹斌融.全國(guó)婦產(chǎn)科出血學(xué)術(shù)研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2001,17(9):569.

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［5］ 吳娟.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇.吉林醫(yī)學(xué), 2012, 33(10):2062.

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［7］ 柴珂, 楊玲竹.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠84例分娩方式分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2009,25(2):139-141.

The choice of the ways of 210 cases of pregancy again after cesarean Section delivery.

YANG Rui-Lin.
Deparement of obstetrics and gynecology, Guangdong Provence Zhongshan Torch Development Zone Hospital, Zhongshan 528437, China

Objective To discuss the selection of delivery modes in re-pregnancy women after cesarean section and the impact on maternal and infant. Methods The delivery modes, delivery outcomes in pregnant women and the effect on maternal and infant were retro-spectively analyzed in 210 cases.There were 145 cases

cesarean section (RCS) again were compared with randomly selected 145 patients with cesarean section (PCS) for the first time ; and 65 cases uderwent vaginal delivery who had experienced cesarean section were compared with the same amount of non-scar uterus women with vaginal delivery (VBNC) Results Among 210 cases, 145 RCS cases, cesarean sec-tion rate was 69.05%.81 cases were vaginal trial-produce, 65 cases of which were successful, the success rate was 80.25%; Compared VBAC group with VBNC group in the postpartum blood loss, there was no sta-tistically significant difference (P>0.05); And VBAC group compared with RCS group, the difference was statistically significant (P<0.05); while the postpartum blood loss and incidence of postpartum hemorrhage in RCS group were obviously higher than PCS group, the difference be-tween two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusion Vaginal delivery is a feasible mode selection under the close guardianship for those women who underwent cesarean section while meet the tri-al-produce conditions and without contraindications.

Cesarean section; Re-pregnancy; Delivery mode

528437 廣東省中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科