蘭州地區(qū)住院嬰幼兒維生素D 營養(yǎng)狀況及影響因素

楊 慧 李宇寧 李衛(wèi)國 姜 莉 徐 暉 周曉菊

嬰幼兒是維生素D( Vit D) 缺乏的高危人群，美國［1］、加拿大［2］和澳大利亞［3］等發(fā)達(dá)國家嬰幼兒Vit D 缺乏仍有較高的發(fā)生率。中國湖南［4］、北京［5］和浙江［6］等地區(qū)的Vit D 營養(yǎng)狀況研究提示，兒童及青少年Vit D 缺乏發(fā)生率也較高。研究發(fā)現(xiàn)Vit D 缺乏不僅與嬰幼兒營養(yǎng)性佝僂病相關(guān)［3］，還能顯著增加患呼吸道感染［7］、哮喘［8］、肺結(jié)核［9］、肥胖［10］、糖尿病、腫瘤和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［11，12］。中國西部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)文化相對落后且緯度較高，前期研究［13］發(fā)現(xiàn)蘭州地區(qū)1 ～3 歲健康嬰幼兒25-( OH) D 水平為(16.2 ±6.9) ng·mL-1，其營養(yǎng)狀態(tài)不容樂觀。

1 方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①本研究基于檢測蘭州地區(qū)嬰幼兒25-( OH) D 水平并調(diào)查Vit D 缺乏可能的相關(guān)因素，檢測血清25-( OH) D 水平是本研究的重要手段，考慮到蘭州地區(qū)兒童健康體檢無靜脈采血項(xiàng)目，同時(shí)也考慮到急性感染性疾病可能與Vit D 營養(yǎng)狀況關(guān)聯(lián)性較小，故選擇因急性呼吸道感染、急性腸炎、顱內(nèi)感染、熱性驚厥等急性疾病住院嬰幼兒為對象( 相關(guān)倫理審查批件號:LDYYLL2012-002) 。并剔除影響鈣磷代謝的慢性疾病者，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)或減退，肝膽、胃腸道、腎臟疾病和遺傳代謝性疾病等；各種原因?qū)е挛桂B(yǎng)困難者( 如嚴(yán)重食物過敏) ； 免疫缺陷、自身免疫性疾病和服用糖皮質(zhì)激素者；②現(xiàn)居住在蘭州地區(qū)( 包括主城區(qū)和所轄區(qū)縣) ；③最近3 個月內(nèi)外出蘭州＜5 d；④住院患兒家長同意在疾病治療中檢測25-( OH) D 水平并配合問卷調(diào)查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①問卷填寫不完整者；②血清樣本溶血導(dǎo)致無法檢測25-( OH) D 者。

1.3 問卷設(shè)計(jì) 在前期研究［13，14］的基礎(chǔ)上并參考相關(guān)文獻(xiàn)［15］自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，主要內(nèi)容包括: ①嬰兒社會人口學(xué)基本資料:月齡，性別，調(diào)查時(shí)身高和體重； ②選擇與Vit D 營養(yǎng)狀況可能有關(guān)的因素，包括喂養(yǎng)情況、Vit D 補(bǔ)充情況、平均戶外活動時(shí)間。

1.4 血清25-( OH) D 檢測 患兒空腹取靜脈血2 mL，分離血清，-80℃冰箱保存。血清標(biāo)本統(tǒng)一送至第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，具備美國病理學(xué)家協(xié)會審核的Vit D 室間質(zhì)控，采用LC-MS-MS 法檢測( 美國AB SCIEX 公司API 4000) ，線性范圍1 ～100 ng·mL-1。

1.5 質(zhì)量控制 ①問卷于我院兒科預(yù)調(diào)查，并由專人對調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，問卷調(diào)查于患兒入院當(dāng)日由其養(yǎng)護(hù)人完成。②體重測量統(tǒng)一采用立式杠桿秤，測量值精確至0.1 kg；身高測量采用身高計(jì)或固定于墻壁上的立尺測定，測量值精確至0.1 cm；均以1 次測量值為記錄值。③應(yīng)用維生素D 外部質(zhì)量評估方案( DEQAS) 進(jìn)行25-( OH) D 檢測質(zhì)量控制，DEQAS 發(fā)放的5 份質(zhì)控樣本測定偏差分別為13.7%、1.6%、12.1%、7.3%和3.3%，達(dá)到±25%以內(nèi)要求。

1.6 Vit D 營養(yǎng)狀況判斷標(biāo)準(zhǔn) 血清25-( OH) D( ng·mL-1) ＜20 為Vit D 缺乏，～30 為Vit D 不足，～150 為Vit D充足［12，16］。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問卷調(diào)查原始數(shù)據(jù)匯總后，由課題組專人統(tǒng)計(jì)。采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以x±s表示，方差分析比較組間差異；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，用行×列表χ2檢驗(yàn)比較組間差異。Vit D 可能的相關(guān)因素與賦值: ①1 ～6 月齡=1，～12 月齡=2，～24 月齡=3，～36月齡=4；②冬季=1，春季=2，夏季=3，秋季=4；③尚未外出戶外活動=1，戶外活動＜30 min·d-1=2，戶外活動≥30 min·d-1=3；④6 月齡內(nèi)喂養(yǎng)方式:純母乳=1，部分母乳=2，配方奶=3； ⑤Vit D 補(bǔ)充: 從未補(bǔ)充=1，近3 個月未補(bǔ)充=2，近3 個月補(bǔ)充 =3；⑥血清25-( OH) D 水平 ＜20 ng·mL-1=1，＞20 ng·mL-1=0。用Logistic 回歸分析Vit D 缺乏的危險(xiǎn)因素，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2011 年3 月至2012 年8 月共納入405 名嬰幼兒，其中31 名被排除(10 名未填寫Vit D 補(bǔ)充情況，12名未填寫戶外活動時(shí)間，9 名血清標(biāo)本溶血) ，有效分析人群374 名。男227 名，女147 名；1 ～6 月齡98 名，～12 月齡106 名，～24 月齡107 名，～36 月齡63 名，平均( 13.7 ±9.4) 月齡( 表1) 。

2.2 Vit D 營養(yǎng)狀況的單因素分析 如表1 所示，374 名分析人群平均血清25-( OH) D 水平為( 30.4 ± 14.9) ng·mL-1，其中73 名( 19.5%) Vit D 缺乏，110 名( 29.4%) Vit D 不足，191 名(51.1%) Vit D 充足； 即使近3 個月有Vit D的補(bǔ)充，仍有10.2%( 13/128) 的嬰幼兒出現(xiàn)Vit D 缺乏。Vit D 缺乏檢出率在性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2=2.66，P=0.264) 。純母乳喂養(yǎng)者的Vit D 缺乏檢出率為30.0%，低于部分母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)者( χ2= 32.02，P =0.000) ；戶外活動時(shí)間≥30 min·d-1者的Vit D 缺乏檢出率顯著低于尚未外出戶外活動和戶外活動＜30 min·d-1者( χ2=20.14，P=0.000) 。隨著季節(jié)的變遷，Vit D 營養(yǎng)狀況分布有顯著差異( χ2=18.88，P =0.004) 。冬春季Vit D缺乏及不足的檢出率明顯高于夏秋季，嬰幼兒Vit D 缺乏檢出率在春季為29%，秋季為13%。

表1 還顯示，從未補(bǔ)充Vit D 者的Vit D 缺乏檢出率為32.7%，低于近3 個月未補(bǔ)充和補(bǔ)充者( χ2=28.64，P =0.000) ；進(jìn)一步分析各月齡組Vit D 補(bǔ)充情況，1 ～6、～12、～24 和～36 月齡組從未補(bǔ)充Vit D 比例分別為32.0%、32.7%、18.3%和17.0%，呈下降趨勢，提示嬰幼兒開始補(bǔ)充Vit D 時(shí)間較晚；而在近3 個月內(nèi)未補(bǔ)充Vit D 在4 個月齡組的比例分別為3.0%、26.3%、46.5%和24.2%，近3個月內(nèi)補(bǔ)充Vit D 的比例分別為37.5%、25.0%、26.6%和10.9%，在24 月齡后均呈下降趨勢，提示結(jié)束補(bǔ)充Vit D 時(shí)間較早。同時(shí)，不同季節(jié)、喂養(yǎng)方式、Vit D 補(bǔ)充、戶外活動各因素間的25-( OH) D 水平有顯著差異( F 值分別為3.203、6.797、9.857 和6.893，P 均＜0.05) 。

表1 嬰幼兒Vit D 營養(yǎng)狀況的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of vitamin D status in infants and toddlers

2.4 Vit D 缺乏的多因素分析 表1 中Vit D 營養(yǎng)狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)入Logistic 回歸模型，如表2 所示，≤6 月齡嬰兒更易出現(xiàn)Vit D 缺乏( OR =3.67，95%CI:1.25 ～10.76) ；每天戶外活動＜30 min( OR=2.41，95%CI:1.22 ～4.76) 和未補(bǔ)充Vit D( OR =5.21，95%CI: 2.48 ～10.97) 是Vit D 缺乏的危險(xiǎn)因素；6 月齡以下純母乳喂養(yǎng)( OR=40.94，95%CI:5.07 ～330.36) 和部分母乳喂養(yǎng)的嬰兒( OR=12.21，95%CI:1.41 ～105.65) 較配方奶喂養(yǎng)兒更易出現(xiàn)Vit D 缺乏。

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)全球有近10 億人Vit D 缺乏或不足［15］。在美國約50%的0 ～5 歲兒童存在Vit D 缺乏或不足［17］。即使在陽光充足的土耳其，嬰兒Vit D 缺乏也普遍存在［18］。與蘭州市同緯度的阿富汗108 名6 ～48 月齡嬰幼兒中有73%血清25-( OH) D ＜8 ng·mL-1［19］。本研究發(fā)現(xiàn)蘭州地區(qū)0 ～3 歲嬰幼兒Vit D 缺乏檢出率與杭州市1 ～5 歲兒童接近［6］；48.9%的嬰幼兒處于Vit D 不足或缺乏，與美國5 歲以下兒童調(diào)查結(jié)果相近［17］； 蘭州地區(qū)25-( OH) D 水平為(30.4 ±14.9) ng·mL-1，明顯低于湖南地區(qū)3 月齡至3 歲嬰幼兒［4］和南京0 ～6 歲兒童［20］，而稍高于同為北方城市的北京［5］。本研究顯示≤6 月齡嬰兒Vit D缺乏較其他月齡組兒童嚴(yán)重，可能原因是戶外活動少，飲食較單一，也可能與開始補(bǔ)充Vit D 的時(shí)間較遲有關(guān)； ～36月齡組血清25-( OH) D 水平較～12 和～24 月齡組有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能與中國Vit D 缺乏防治指南對2 歲以上兒童Vit D 補(bǔ)充暫無推薦意見，24 月齡以上的幼兒補(bǔ)充Vit D 較其他月齡組嬰幼兒明顯減少有關(guān)。

表2 嬰幼兒25-( OH) D 營養(yǎng)狀況影響因素的Logistic 回歸分析Tab 2 Logistic regression analysis of 25-( OH) D status in infants and toddlers

既往研究Vit D 營養(yǎng)狀況多采用酶聯(lián)免疫法或放射免疫法檢測血清25-( OH) D 水平，但放射免疫存在產(chǎn)生放射性廢物、變異性大和易受干擾等缺點(diǎn)，同時(shí)酶聯(lián)免疫法還不能區(qū)分25-( OH) D2和25-( OH) D3，具有一定的局限性。LC-MS-MS 法特異性和靈敏度高，是目前測定血清25-( OH) D 水平最準(zhǔn)確的方法［21～23］。同時(shí)本研究送檢的第三方醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心具備美國病理學(xué)家協(xié)會審核的Vit D 室間質(zhì)控，同時(shí)還應(yīng)用DEQAS 作為獨(dú)立質(zhì)量控制，保證了研究數(shù)據(jù)的可靠性。人體Vit D 主要通過B 段紫外線( 波長290 ～315 nm) 照射皮膚合成。通常在經(jīng)過漫長的冬季后，春季嬰幼兒血清25-( OH) D 水平最低。在緯度35°以上地區(qū)的冬季即使有足夠的戶外活動也只有少量Vit D 合成甚至不能合成［24］。蘭州市地處中國西北，冬季寒冷，空氣質(zhì)量居全國倒數(shù)第二［25］。各種灰塵、煙粒、廢氣的增多，可阻擋部分B 段紫外線到達(dá)地面［26］，導(dǎo)致內(nèi)源性Vit D 合成明顯減少，本組人群春冬季Vit D 缺乏和不足的檢出率為62.5%和53.2%，可能涉及上述氣候等因素的影響。因此，應(yīng)加強(qiáng)嬰幼兒Vit D 補(bǔ)充及富含Vit D 食物的攝入，尤其在冬春季。

本研究調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)高達(dá)42.4%的嬰幼兒從未補(bǔ)充Vit D，原因可能有:①35%的家長及部分醫(yī)生對Vit D 缺乏的危害認(rèn)識不足，近50%的家長擔(dān)心Vit D 補(bǔ)充過多造成中毒和不良影響；②Vit D 缺乏防治指南的推廣不夠； ③重視補(bǔ)充鈣劑、忽視補(bǔ)充Vit D 也在一定程度上阻礙了Vit D的補(bǔ)充。Gordon 等［27］研究證實(shí)補(bǔ)充Vit D 能顯著提高血清25-( OH) D 的濃度。由于蘭州市本地居民攝入的海產(chǎn)魚類很少，嬰幼兒僅通過添加輔食補(bǔ)充Vit D 難以滿足需要。有研究顯示4 月齡嬰兒無Vit D 補(bǔ)充是其缺乏最主要的危險(xiǎn)因素，純母乳喂養(yǎng)雖不能構(gòu)成Vit D 缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但純母乳喂養(yǎng)是嬰兒Vit D 攝入少的主要原因［28］。本研究發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)兒Vit D 缺乏檢出率明顯高于部分母乳喂養(yǎng)和配方奶喂養(yǎng)兒。在中國目前除配方奶以外極少有強(qiáng)化Vit D 的食物，因此對嬰幼兒補(bǔ)充Vit D 是十分必要的。

美國兒科學(xué)會［15］及中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會［29，30］均修訂了Vit D 缺乏防治指南，推薦嬰兒生后數(shù)天即給予補(bǔ)充Vit D 400 U·d-1。目前，我國對2 歲以上兒童尚無明確的推薦量，所以2 歲以上的兒童補(bǔ)充Vit D 較少。盡管有眾多Vit D 補(bǔ)充指南發(fā)布［31］，由于指南的推廣不夠，嬰幼兒Vit D補(bǔ)充現(xiàn)狀仍不容樂觀。美國最近的調(diào)查［32］發(fā)現(xiàn)僅有1% ～13%的嬰兒在出生后第1 年按2008 年的推薦量［15］補(bǔ)充Vit D。本文顯示蘭州地區(qū)嬰幼兒Vit D 補(bǔ)充率較低( 57.6%) ，并且存在開始時(shí)間晚、結(jié)束時(shí)間早的問題。兒科醫(yī)生、兒童保鍵醫(yī)生及社區(qū)醫(yī)療人員應(yīng)推廣Vit D 補(bǔ)充的建議及鼓勵嬰幼兒攝入富含Vit D 的食物，在防曬的同時(shí)鼓勵嬰幼兒戶外活動，尤其是在日照少的冬春季；同時(shí)應(yīng)宣傳Vit D 補(bǔ)充的相關(guān)知識，解決家長擔(dān)心的Vit D 中毒及補(bǔ)充Vit D 不良影響等相關(guān)問題，幫助家長克服補(bǔ)充Vit D 的阻礙。

本研究的不足之處:①納入對象為住院嬰幼兒，不能完全代表社區(qū)嬰幼兒Vit D 水平； ②調(diào)查過程中因家長的回憶誤差及表達(dá)欠清晰，對奶量和補(bǔ)充Vit D 無法明確量化。

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