鐘建斌 萬(wàn)利梅 鐘思敏

根據(jù)眼震類型選擇手法復(fù)位治療水平規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈

鐘建斌 萬(wàn)利梅 鐘思敏

目的 對(duì)水平規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(HSC-BPPV)患者的眼震臨床特征進(jìn)行分析, 根據(jù)眼震類型選擇手法復(fù)位治療, 觀察其療效。方法 根據(jù)典型的病史、在裸眼下觀察Dix-Hallpike試驗(yàn)及滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)變位試驗(yàn)時(shí)眼震特征, 對(duì)HSC-BPPV進(jìn)行定側(cè)和分型。將116例HSC-BPPV患者隨機(jī)分為兩組, 每組58例。對(duì)照組所有患者均采用Barbecue翻滾法。研究組依據(jù)眼震特征采用相應(yīng)的手法復(fù)位：①水平向地患者采用Barbecue翻滾法復(fù)位；②可轉(zhuǎn)換為向地的水平眼震患者采用Asprella法結(jié)合改良Brandt-Daroff習(xí)服法復(fù)位；③不可轉(zhuǎn)換為向地的水平眼震患者采用Gufoni法結(jié)合改良Brandt-Daroff習(xí)服法復(fù)位。結(jié)果 對(duì)照組手法復(fù)位1周及3個(gè)月后總有效率分別為69.0%和77.6%；研究組手法復(fù)位1周及3個(gè)月后總有效率分別為87.9%和94.8%。其中：①水平向地組1周及3個(gè)月后總有效率分別為91.4%和94.3%；②可轉(zhuǎn)換為向地組1周及3個(gè)月后總有效率分別為85.7%和100%, ③不可轉(zhuǎn)換為向地1周及3個(gè)月后總有效率分別為77.8%和89%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 根據(jù)眼震類型選擇手法復(fù)位治療水平規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈, 可提高療效。

水平半規(guī)管；良性陣發(fā)性位置性眩暈；眼震類型；手法復(fù)位

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal position vertigo, BPPV)是指在某一特定頭位時(shí)誘發(fā)的短暫陣發(fā)性眩暈, 是橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管所致,是一種有自限性的周圍性前庭疾病。最具特征的體征是眼震, 其眼震具有位置性、反復(fù)性、潛伏期、短暫性和疲勞性特點(diǎn)。其中水平半規(guī)管(horizontal semicircular canal, HSC )占5%～15%［1］。本研究的目的是依據(jù)HSC- BPPV眼震類型而采取不同手法復(fù)位, 旨在提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2013年1月在增城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的116例BPPV患者, 其中男45例,女71例, 年齡6～84歲, 平均(53.6+12.5)歲。其中左耳50例,右耳66例,病程6小時(shí)至2年, 所有患者均經(jīng)全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查, 并經(jīng)常規(guī)行純音測(cè)聽檢查、腦干聽覺誘發(fā)電位、頸椎正側(cè)位及雙鈄位片排除頸性頭暈、頭顱CT或MRI檢查排除中樞占位病變。

1.2 診斷 ①頭位改變誘發(fā)短暫眩暈的病史；②Dix-Hallpike試驗(yàn)或仰臥位側(cè)頭試驗(yàn)(Roll test), 直懸頭位試驗(yàn)等檢查可同時(shí)誘發(fā)眩暈和眼震, 頭位變動(dòng)與眩暈發(fā)作和眼震之間存在1～5 s的潛伏期, 眩暈和眼震一般持續(xù)1 min以內(nèi)；③患者由臥位坐起時(shí), 出現(xiàn)“反向眼震”［2，3］。其中雙側(cè)向地性眼震者,以強(qiáng)烈側(cè)為患側(cè), 而雙側(cè)背地性眼震患者, 以眼震弱側(cè)為患側(cè),由于條件所限, 我們指定專人采用裸眼方法作眼震觀察,記錄眼震類型、方向、潛伏期和持續(xù)時(shí)間, 進(jìn)行定側(cè)、定位。

1.3 治療方法 將116例HSC-BPPV患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組所有患者均采用Barbecue翻滾法［4］復(fù)位治療, 研究組依據(jù)眼震特征：①水平向地患者采用Barbecue翻滾法復(fù)位；②可轉(zhuǎn)換為向地的水平眼震患者采用Asprella法復(fù)位［5］結(jié)合改良Brandt-Daroff習(xí)服法, Asprella法復(fù)位具體操作：a.頭保持直立坐于床邊；b.快速側(cè)臥于健側(cè), 誘發(fā)水平向地的眼震后持續(xù)1 min左右；c.頭快速向下轉(zhuǎn)45°, 持續(xù)2 min左右；d.快速回復(fù)坐位。改良Brandt-Daroff習(xí)服法具體操作：a.頭保持直立坐于床邊；b.快速側(cè)臥于健側(cè), 誘發(fā)水平向地的眼震后持續(xù)30 s左右；c.將患者由患側(cè)側(cè)位快速通過(guò)起始坐位側(cè)側(cè)于對(duì)側(cè), 相當(dāng)于旋轉(zhuǎn)180°頭位保持水平位；d.快速回復(fù)坐位。③不可轉(zhuǎn)換為向地的水平眼震患者采用Gufoni法復(fù)位［6］結(jié)合改良Brandt-Daroff習(xí)服法, Gufoni法復(fù)位具體操作：a.頭保持直立坐于床邊；b.快速側(cè)臥于患側(cè), 誘發(fā)水平背地的眼震后持續(xù)大于1 min；c.頭快速向上轉(zhuǎn)45°, 并加用快速搖頭,持續(xù)2 min左右；d.快速回復(fù)坐位。

1.4 療效評(píng)估 所有患者在治療后1周及3個(gè)月進(jìn)行再次變位試驗(yàn), 并詢問(wèn)癥狀情況。療效判定［7］：①痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；②有效：眩暈或位置性眼震減輕, 但未消失；③無(wú)效：眩暈或位置性眼震無(wú)變化, 加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包,療效對(duì)比采用非參數(shù)檢驗(yàn)-K多個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)(Kruskal Wallis Test)分析, P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型眼震水平半規(guī)管BPPV的治療效果(見表1)

2.2 治療組與對(duì)照組的治療效果之間的比較(見表2)

表1 水平半規(guī)管BPPV的治療效果(例)

表2 治療組與對(duì)照組的治療效果之間的比較

3 討論

水平半規(guī)管BPPV在解剖生理上有其特殊性, 不易受重力的影響, 其眼震類型較為復(fù)雜多變, 變位試驗(yàn)所誘發(fā)的眼震不典型, 其潛伏性、短暫性及易疲勞性的特點(diǎn)不明顯, 而這種復(fù)雜多變的水平眼震往往是耳石定位的基礎(chǔ)。BPPV其發(fā)病機(jī)制：各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩奂诤蟀胍?guī)管近壺腹處, 當(dāng)頭位轉(zhuǎn)至激發(fā)位時(shí), 管石受到重力作用,向離壺腹方向移動(dòng), 而形成離壺腹內(nèi)淋巴流使嵴頂發(fā)生移位,牽拉壺腹嵴, 使該半規(guī)管的神經(jīng)元放電增加, 引起眩暈及眼震。耳石復(fù)位技術(shù)主要是通過(guò)角度、力度和速度的結(jié)合, 使半規(guī)管內(nèi)的碳酸鹽結(jié)晶通過(guò)重力的慣性作用, 沿垂直的特定平面內(nèi)移動(dòng)至總腳, 最后到達(dá)橢圓囊, 再由橢圓的暗細(xì)胞吸收而達(dá)到治愈。

1985年Muclure開始對(duì)水平半規(guī)管BPPV進(jìn)行復(fù)位描述,1993年Lempert使用Barbecue翻滾法復(fù)位獲得成功并廣泛推廣應(yīng)用。由于水平半規(guī)管位置較少受重力的影響, 所以在實(shí)施手法復(fù)位時(shí)成功率偏低。國(guó)內(nèi)學(xué)者使用Barbecue翻滾法復(fù)位法成功率普遍較低, 3個(gè)月有效率約81.5%［8］。筆者通過(guò)多體位組合進(jìn)行復(fù)位, 旨在提高復(fù)位的成功率, 水平規(guī)管的復(fù)位治療首先是要定側(cè)、定位, 而要做到準(zhǔn)確的定側(cè)、定位, 關(guān)鍵是看特征性眼震發(fā)作形式, 為了提高眼震的檢出率, 本組研究采用Dix-Hallpike聯(lián)合翻滾試驗(yàn)。Shralxenstaller［9］研究發(fā)現(xiàn), 水平規(guī)管可分為三種類型：①水平向地性眼震,耳石位于水平規(guī)管后臀內(nèi)；②不可轉(zhuǎn)換的水平背地眼震, 其耳石位于壺腹嵴的嵴頂上；③可轉(zhuǎn)換的向地性眼震, 其耳石位于水平規(guī)管的前臂內(nèi)。水平半規(guī)管平臥時(shí)水平半規(guī)管成垂直狀態(tài),在翻身側(cè)臥時(shí)可沿頭和腳軸位轉(zhuǎn)動(dòng), 壺腹峭頂結(jié)石及水平規(guī)管前臂復(fù)位較難, 所以采用改良Brandt-Daroff習(xí)服法, 通過(guò)旋轉(zhuǎn)180°, 從而產(chǎn)生一個(gè)加速度, 使水平規(guī)管前臂的管石向總腳方向移動(dòng), 另一方面, 也促使壺腹嵴上的耳石脫落分離, 變成管石, 結(jié)合Asprella法復(fù)位法使耳石進(jìn)入橢圓囊。對(duì)于可轉(zhuǎn)換的向地性眼震類型, 本研究使用Asprella和改良Brandt-Daroff習(xí)服法復(fù)位, 在治療過(guò)程中可見大部分患者的眼震成功轉(zhuǎn)為水平眼震, 說(shuō)明通過(guò)翻身側(cè)臥時(shí)可沿頭和腳軸位轉(zhuǎn)動(dòng)可促進(jìn)耳石從短臂向長(zhǎng)臂運(yùn)動(dòng), 最后進(jìn)入橢圓囊。而對(duì)于不可轉(zhuǎn)換的眼震類型, Barbecue復(fù)位, 效果不理想, 本組使用Casani及改良Brandt-Daroff習(xí)服法復(fù)位, 在聯(lián)合使用兩種手法復(fù)位中, 我們結(jié)合了先震蕩乳突區(qū), 再在實(shí)施Casani復(fù)位時(shí)給予快速擺動(dòng)頭部, 使壺腹峭頂結(jié)石脫落變成游離的管石, 再使用改良Brandt-Daroff習(xí)服法復(fù)位將耳石排至橢圓囊, 本研究顯示, 研究組1周和3月的成功率分別為87.9%和94.8%, 對(duì)照組周和3月的成功率分別為69.0%和77.6%, 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明不同的類型的水平耳石根據(jù)其亞型作相應(yīng)的手法復(fù)位可明顯提高其成功率。本組病例子在實(shí)施復(fù)位時(shí),采用多體位結(jié)合,而且結(jié)合改良Brandt-Daroff習(xí)服法復(fù)位,取得較好的效果,在操作上也較為實(shí)用,不會(huì)增加患者的痛苦,患者的依從性也較好,相比之下, Chiou［10］采用Barbecue翻滾法結(jié)合強(qiáng)迫側(cè)臥體位療法治療HSC-BPPV提高療效, 但在實(shí)施過(guò)程中, 耗時(shí)較長(zhǎng), 患者依從性明顯減低。水平規(guī)管復(fù)位成功與否, 與其定側(cè)有關(guān), 在雙側(cè)同時(shí)出眼震或眼震不明顯時(shí)更是如此, 另外, 對(duì)于繼發(fā)性BPPV, 如外傷、迷路炎、突發(fā)性耳聾、梅尼埃等疾病, 也常較自發(fā)性的難復(fù)位。所以, 在復(fù)位不成功時(shí),更要考慮是否合并有形成共病現(xiàn)象, 本組患者有8例合并有迷路炎、突發(fā)性耳聾或前庭神經(jīng)炎。在臨床實(shí)施復(fù)位時(shí), 要結(jié)合個(gè)人的經(jīng)驗(yàn), 評(píng)估患者的基礎(chǔ)情況選擇復(fù)位方法, 當(dāng)一種不成功時(shí), 可換多種甚至多次復(fù)位。在本研究實(shí)施復(fù)位過(guò)程中, 對(duì)于個(gè)別患者反應(yīng)較強(qiáng)烈, 給予適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥或抑制前庭功能的藥物, 做好復(fù)位前的心理教育, 取得患者充分的配合, 也是成功的關(guān)鍵。

總之, 水平規(guī)管手法復(fù)位是一種簡(jiǎn)單、有效、安全的治療措施, 但根據(jù)眼震類型進(jìn)行復(fù)位可提高成功率, 更是科學(xué)、客觀、合理。

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Choosing a suitable type of repositioning maneuver improves the efficacy on horizontal semicircular canal

benign paroxysmal position vertigo

ZHONG Jian-bin,WAN Li-mei,ZHONG Si-min. Depatment of Neurology ,

Zengcheng people's hospital Boji-affiliated hospital of Sun Yat-Sen university, Guangzhou 511300, China

Objective To investigate the optimal repositioning maneuver therapy according to the type of nystagmus.Methods 116 HSC-BPPV patients, who were subtyped by the medical history, Dix-Hallpike testing and roll test confirming, were randomly divided into two groups.All patients in control group (n=58) were treated by Barbecue maneuver.While patients in research group were treated depend on the type of nystagmus.①35 cases with Geotropic nystagmus were treated with Barbecue maneuver; ②9 cases with Geotropic nystagmus which could not be transformed were treated with casani+modified Brandt-Daroff maneuver; ③14 cases with apogeoteipic nystagmus were treated with Gufoni+ Brandt-Daroff maneuver.Results The total improvement rates of control group were 69% after 1 week and 77.6% after 3 months, while the total improvement rates of research group were87.9% after 1 week and 94.8% after 1 week.Among the research groups, the improvement rates of patients with Geotropic nystagmus were 91.4% after 1 week and 94.3% after 3 months; the improvement rates of patients with Geotropic nystagmus which could not be transformed were 85.7% after 1 week and 100% after 3 months; the improvement rates of patients with apogeoteipic nystagmus were77.8% after 1 week and 89% after 3 months.Conclusion Suitable types of repositioning maneuver improve the efficacy on horizontal semicircular canal benign paroxysmal position vertigo.

Horizontal semicircular canal; Benign paroxysmal position evrtigo; Nystagmus; Repositioning maneuver

511300 增城市人民醫(yī)院(中山大學(xué)附屬博濟(jì)醫(yī)院)