孫 晶 李元濤 黃曉雷 齊曉非 文亞杰

(南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院麻醉科，深圳 518028)

宮腔鏡手術(shù)麻醉一般采用椎管內(nèi)麻醉或靜脈全身麻醉。對于手術(shù)時間半個小時以內(nèi)的宮腔鏡手術(shù)大多選用靜脈復合全身麻醉。宮腔鏡手術(shù)擴張宮頸及電切時刺激強度較大，需要較深的全麻深度，然而大多數(shù)宮腔鏡手術(shù)時間較短，需要麻醉蘇醒迅速。傳統(tǒng)的宮腔鏡手術(shù)麻醉一般為單獨應用丙泊酚或丙泊酚聯(lián)合芬太尼、瑞芬太尼、氯胺酮等麻醉鎮(zhèn)痛性藥物，但經(jīng)常會產(chǎn)生明顯的呼吸抑制或者循環(huán)的劇烈波動和惡心嘔吐、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全等不良反應［1］。右美托咪啶(dexmedetomidine，Dex)是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性，治療劑量下不會引起心血管和呼吸并發(fā)癥［2～7］。我們推測右美托咪定聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉可減少丙泊酚、瑞芬太尼用量，減少不良反應及術(shù)后并發(fā)癥。本研究旨在觀察小劑量右美托咪定(0．5 μg/kg)聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果，為臨床提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(深婦幼發(fā)［2012］64號)，患者知情同意。2012年4～8月?lián)衿谛袑m腔鏡下黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮中膈、宮腔粘連電切術(shù)80例，年齡20～55歲，體重50～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。根據(jù)醫(yī)生意愿分為2組:右美托咪定組［術(shù)前微量注射泵輸注右美托咪定0．125 ml/kg(1 支右美托咪定 200 μg，用生理鹽水稀釋至 50 ml，終濃度為 4 μg/ml)，即小劑量 0．5 μg/kg，然后輸注瑞芬太尼和丙泊酚］和對照組(術(shù)前微量注射泵輸注生理鹽水0．125 ml/kg，然后輸注瑞芬太尼和丙泊酚)，每組40例。2組一般資料無統(tǒng)計學差異(P＞0．05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準:擇期行宮腔鏡手術(shù)，ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前無心肺系統(tǒng)疾病，肝、腎功能正常，無精神系統(tǒng)疾病。病例排除標準:嚴重心動過緩、高血壓病、嚴重心臟傳導阻滯的患者。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)病種黏膜下子宮肌瘤子宮內(nèi)膜息肉 子宮中隔 宮腔粘連 手術(shù)時間(min) 體重指數(shù)(BMI)右美托咪定組(n=40)32．8 ±3．2 9 10 11 10 30．4 ±4．0 24．2 ±2．1對照組(n=40) 33．3 ±3．1 10 9 10 11 29．7 ±4．2 23．9 ±1．8 t(χ2)值 t= －0．710 χ2=0．201 t=0．763 t =0．686 P值0．480 0．978 0．448 0．495

1．2 方法

所有患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前半小時肌注阿托品0．5 mg。入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通路，進行血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率、腦電雙頻指數(shù)(BIS)的監(jiān)護，面罩4 L/min吸氧。右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號:國藥準字H20090251)1支200 μg，用生理鹽水稀釋至50 ml，終濃度為4 μg/ml。右美托咪定組術(shù)前給予右美托咪啶0．125 ml/kg，由微量注射泵10 min泵完，泵注完成后對患者進行Ramsay鎮(zhèn)靜評分，然后微量注射泵輸注瑞芬太尼 1．0 μg·kg－1·min－1，1 min后靜脈推注丙泊酚1．5 mg/kg，待病人睫毛反射消失后手術(shù)開始，術(shù)中BIS值維持在45～55。對照組術(shù)前給予生理鹽水0．125 ml/kg，由微量注射泵10 min泵完，其余同右美托咪定組。50 ml注射器中藥物配制及靜脈泵注右美托咪定或生理鹽水均另一麻醉醫(yī)師完成，以確保丙泊酚推注劑量不受人為因素干擾。2組病人術(shù)中根據(jù)情況隨時靜注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束時停止瑞芬太尼的輸入。術(shù)中若心率＜50次/min，給予阿托品0．3 ～0．5 mg靜脈注射;若收縮壓低于基礎值的25%，給予多巴胺1～2 mg靜脈注射［8］;呼吸抑制時托下頜或加壓面罩給純氧輔助呼吸。

1．3 觀察指標

①觀察2組患者術(shù)前和麻醉期間的SBP、心率、呼吸頻率和SPO2變化，記錄術(shù)中收縮壓、心率、呼吸頻率和SPO2最低值。②術(shù)中應用丙泊酚的總量。③右美托咪定泵注10 min后鎮(zhèn)靜效果。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分［9］:1分為患者焦慮、煩躁不安;2分為患者配合，有定向力、安靜;3分為患者對指令有反應;4分為患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷;5分為患者對輕叩眉間或強聲刺激反應遲鈍;6分為患者對輕叩眉間或強聲刺激無反應。④術(shù)后蘇醒時間及手術(shù)結(jié)束時的清醒程度。警覺/鎮(zhèn)靜觀察評分法(observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S)［10］:0分，對擠捏斜方肌無反應;1分，對輕度推搖無反應;2分，僅對輕度的搖推肩膀或頭部有反應;3分，僅對大聲或反復呼名有反應;4分，對正常語調(diào)的呼名反應冷淡;5分，對正常語調(diào)的呼名反應迅速。⑤不良反應:術(shù)中呼吸抑制、四肢躁動，術(shù)后惡心嘔吐、頭暈情況、蘇醒期興奮。SPO2＜90%或呼吸次數(shù)＜8次/min被認為是呼吸抑制，需托下頜或加壓面罩給純氧輔助呼吸［11］。⑥術(shù)后宮縮痛:采用數(shù)字疼痛評分法(numerical pain rating scale，NPRS)，0分表示無痛，10表示最痛，0～3分為優(yōu)，4～6分為良，7～10分為差。

2 結(jié)果

右美托咪定組患者術(shù)中最低SBP、最低心率顯著高于對照組，見表2。右美托咪定組患者術(shù)前的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于對照組，即右美托咪定組患者大部分都平靜合作，具有定向力，處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。右美托咪定組患者的蘇醒時間明顯長于對照組，雖有統(tǒng)計學差異但無臨床實際意義，8例在手術(shù)沒有結(jié)束時醒來但是沒有任何疼痛感。右美托咪定組患者手術(shù)結(jié)束的清醒程度明顯優(yōu)于對照組，即手術(shù)結(jié)束后大部分患者對正常語調(diào)的呼喚反映迅速。右美托咪定組所需丙泊酚量明顯少于對照組，見表3。右美托咪定組宮縮痛發(fā)生的例數(shù)顯著少于對照組，見表4。右美托咪定組術(shù)后惡心嘔吐、興奮躁動等不良反應明顯優(yōu)于對照組，無一例出現(xiàn)呼吸抑制，對照組8例出現(xiàn)呼吸抑制(20%)，見表5。右美托咪定組有2例竇性心動過緩和2例低血壓，最低心率為59次/min，最低收縮壓為89 mm Hg;對照組2例竇性心動過緩和4例低血壓，最低心率為53次/min，最低收縮壓為78 mm Hg。

表2 2組血流動力學的比較(x ± s，n=40)

表3 2組術(shù)前Ramsay鎮(zhèn)靜評分，蘇醒時間，清醒程度(OAA/S鎮(zhèn)靜評分)，術(shù)中所需丙泊酚總量的比較(x ± s，n=40)

表4 2組術(shù)后宮縮痛的比較(n=40)

表5 2組術(shù)后不良反應的比較(n=40)

3 討論

宮腔鏡手術(shù)雖然時間短小，創(chuàng)傷較小，但對麻醉要求較高［12］。若采用椎管內(nèi)麻醉，因術(shù)后留置導尿管、神經(jīng)阻滯的恢復等會影響患者術(shù)后恢復及出院時間，影響住院床位的周轉(zhuǎn)率，占用醫(yī)療資源。因此，選用恰當?shù)撵o脈麻醉藥物對麻醉醫(yī)生來講至關重要。合適的藥物配伍既可減少每種藥物的用量又能保證手術(shù)安全順利地實施，增加患者的滿意度，減少術(shù)后宮縮痛［13］。

丙泊酚以起效快、恢復時間短、可控性強、無蓄積等優(yōu)點廣泛應用于內(nèi)鏡檢查治療術(shù)，但其鎮(zhèn)痛作用弱，術(shù)后患者疼痛明顯，且單獨使用所需劑量較大，并隨著藥物劑量的增加而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)的抑制［14～16］。瑞芬太尼是一種新型的μ阿片受體激動藥，主要經(jīng)組織和血漿中非特異性酯酶水解，且不依賴肝、腎功能，具有起效快、作用持續(xù)時間短、鎮(zhèn)痛作用強等特點，但停止輸注后鎮(zhèn)痛作用消失很快，大量或快速輸入易引起呼吸抑制和心率減慢等［17～20］。因此，在麻醉時盡可能減少其用量是麻醉醫(yī)生關注的焦點。

右美托咪定作為一種麻醉輔助用藥，作用有效、安全，因其本身的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用可減少其他麻醉藥的使用劑量從而減少麻醉藥的副作用［21］。本研究采用右美托咪定聯(lián)合丙泊酚和瑞芬太尼正是考慮了這一點，術(shù)前伍用右美托嘧定能減少丙泊酚的用量，且術(shù)后惡心嘔吐、興奮躁動等不良反應明顯減少。2組血壓、心率雖有統(tǒng)計學差異(P＜0．05)，但均在正常范圍。宮腔鏡手術(shù)單獨采用丙泊酚和瑞芬太尼，術(shù)中循環(huán)波動較大，對一些術(shù)前合并高血壓病等心腦血管疾病者存在很大的隱患，而且術(shù)中發(fā)生呼吸抑制的比率加大，影響患者的安全，給麻醉管理增加風險。右美托咪定能減少丙泊酚的用量，從而減少呼吸抑制發(fā)生率。當右美托咪定用量過大或者輸注過快時先興奮腎上腺素α1受體導致一過性的血壓升高和反射性的心率減慢［22］，丙泊酚擴張血管引起血壓降低的輸入時段正好與右美托咪定引起血壓升高的時相一致，兩者的復合可以使血流動力學更穩(wěn)定，右美托嘧啶組術(shù)中血壓、脈搏更平穩(wěn)，證實了這一點。右美托咪定組8例在手術(shù)沒有結(jié)束時已經(jīng)恢復意識，但是沒有不適感，可耐受手術(shù)操作，術(shù)后宮縮痛發(fā)生的例數(shù)顯著少于對照組。2組患者均出現(xiàn)竇性心動過緩和低血壓的現(xiàn)象，可能與2組病人術(shù)中均應用瑞芬太尼和丙泊酚有關。但右美托咪定組總的趨勢比較平穩(wěn)，可能緣于右美托咪啶的抗交感作用。低血壓和竇性心動過緩的出現(xiàn)也提示麻醉醫(yī)生務必加強對患者心血管系統(tǒng)的監(jiān)護，積極防治并發(fā)癥。對于竇性心動過緩、合并心臟傳導阻滯的患者應慎用。

綜上所述，小劑量即0．5 μg/kg的右美托咪定能安全應用于宮腔鏡手術(shù)，能明顯減少丙泊酚的用量，減少術(shù)后不良反應的發(fā)生，而且可以緩解術(shù)后的宮縮痛。

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