吳迪娟 (江蘇省如皋市加力醫(yī)院B超室，江蘇 如皋 226563)

脾外傷是臨床上常見的急腹癥之一，脾為腹膜內(nèi)位器官，活動性相對較大，質(zhì)軟而脆，血運豐富，腹部損傷極易累及脾臟，其發(fā)病率在閉合性損傷中占20% ～40%，在腹部開放性損傷中脾破裂約占10%左右［1］。通過超聲檢查，可快速準(zhǔn)確判斷內(nèi)臟有無破裂出血及出血類型、出血量，才能制定出相應(yīng)的搶救治療方案，提高生存率，減少死亡率。對指導(dǎo)臨床診斷和治療具有重要的臨床意義。本文對我院自2006年1月～2012年12月診治的80例脾外傷的聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析，以探討超聲在脾外傷診斷中的臨床應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料;選取2006年1月～2012年12月我院收治的脾外傷80例，其中男64例，女16例，年齡21～73歲。受傷后就診時間大多在1～12 h，12 h就診率達(dá)92.5%(78/80)。致傷原因交通事故61例，高空墜落7例，擠壓傷5例，斗毆傷2例，其他傷5例。

1.2 設(shè)備與方法;邁瑞DC-6 t、DC-7 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，以探頭頻率3.5 MHz為主，配合7.5 MHz，患者仰臥位、右側(cè)臥位，必要時輔以坐位，得到各個面的超聲圖像，同時注意腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器有無挫傷，左側(cè)胸腔有無積液。結(jié)合臨床分析判斷脾外傷類型。接受手術(shù)者，將超聲診斷的結(jié)果進(jìn)行對比，保守治療者通過超聲密切隨訪觀察脾外傷聲像圖改變。脾外傷的超聲表現(xiàn)及判斷依據(jù):脾外傷包括真性脾破裂、中央性脾破裂及包膜下脾破裂［2］，三種聲像圖表現(xiàn)可單獨存在，也可交錯混雜:①真性脾破裂:脾周及腹腔見液性暗區(qū)，暗區(qū)中可合并光點回聲，脾往往有不同程度增大，失去正常形態(tài)，包膜連續(xù)中斷，實質(zhì)回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則、邊界不清混合回聲。②中央性脾破裂:脾大小正常或輕度腫大，包膜光整，實質(zhì)部見不規(guī)則低回聲或液性暗區(qū)，部分出現(xiàn)稍高回聲，邊界欠清。③包膜下破裂:脾包膜下見新月形低回聲或液性暗區(qū)，可發(fā)現(xiàn)包膜下挫傷部位小裂口。

2 結(jié)果

80例脾外傷中，超聲診斷真性脾破裂44例(占55%)，包膜下脾破裂15例(占18.25%)，中央性脾破裂21例(占26.25%)，漏診4例(占5%)，誤診2例(占2.5%)，合并腹腔積液51例，合并下位肋骨骨折58例，均經(jīng)臨床隨訪和/(或)手術(shù)證實，超聲診斷的準(zhǔn)確率為92.5%。其中有41例急診手術(shù)，39例保守治療。10例發(fā)生了延遲性脾破裂，占脾挫裂傷的12.5%。

圖1 脾正常分葉(手術(shù)證實):脾大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，包膜光整

3 討論

腹部外傷病情危急，首先檢查腹腔有無積液，積液量的多少，從而判斷病情的危急程度，然后仔細(xì)檢查腹部實質(zhì)性臟器，特別對受傷部位著力點、疼痛明顯的部位，重點進(jìn)行掃查。檢查脾臟時，注意輪廓形態(tài)，大小，脾門部結(jié)構(gòu)，實質(zhì)的回聲，包膜光整度及連續(xù)性，包膜下有無新月型暗區(qū)，脾周情況。常規(guī)用右側(cè)臥位和仰臥位，必要時坐位從背側(cè)檢查，并用彩色多普勒信號判斷外傷部位血流改變。

圖2 脾上極低回聲為正常結(jié)構(gòu)(隨訪證實):脾大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，包膜光整

圖3 脾門部放射狀小暗區(qū):脾大小形態(tài)正常，包膜光整，脾門部放射狀小暗區(qū)，CDFI血彩充盈，PW為靜脈頻譜

圖4 與圖3為同一患者，10 d后真性脾破裂(手術(shù)證實):脾臟腫大，近脾門部混合回聲區(qū)，包膜連續(xù)中斷，脾周及腹腔見液性暗區(qū)

檢查中發(fā)現(xiàn)通過結(jié)合高頻探頭，可減少誤診:1例肝左葉挫傷的患者，脾臟大小形成正常，脾腎隱窩有少量積液，患者左上腹疼痛，臨床懷疑合并脾外傷，常規(guī)用3.5 MHz檢查脾臟包膜顯示不清，改用7.5MHz高頻探頭仔細(xì)探查清晰看到光滑完整的的包膜，排除了復(fù)合傷，為臨床治療方式的選擇提供了依據(jù)。因此，應(yīng)用高頻揬頭，大部分可以看到脾包膜。

本文中超聲誤診病例達(dá)2.5%。可能由于病情危急，受脾周積液誤導(dǎo)，對脾臟的分葉畸形認(rèn)識不足。1例患者術(shù)前超聲診斷為脾破裂，手術(shù)發(fā)現(xiàn)是小腸系膜根部靜脈撕裂傷引起的出血。正常情況下，脾臟分葉間緊密貼合，裂縫狀回聲帶僅表現(xiàn)為很細(xì)的強(qiáng)回聲光帶，易被忽視，當(dāng)脾周出現(xiàn)液體時，正常很細(xì)的強(qiáng)回聲光帶在液體襯托下出現(xiàn)整齊的液性暗區(qū)，易被誤診為脾破裂口(圖1)。因此，對脾外傷患者檢查，應(yīng)做到急而不慌，注意周圍情況，綜合分析，以免誤診。

不能識別脾周正常超聲圖像，也可導(dǎo)致誤診。1患者有左腎挫傷，脾臟大小形態(tài)實質(zhì)回聲未改變，在脾上緣發(fā)現(xiàn)細(xì)條狀低回聲，超聲診斷合并脾挫傷，隨訪8周，左腎挫傷痊愈，脾上緣條狀低回聲依然存在。在平時檢查中，少部分正常人存在這種聲像圖，可能為膈下脂肪組織。(圖2)

檢查中還發(fā)現(xiàn)采用彩色多普勒信號可減少漏珍。對于脾外傷患者常規(guī)運用彩色多普勒，對于脾內(nèi)損傷部位，血流信號減少或無血流信號。1患者外傷后發(fā)現(xiàn)脾實質(zhì)近脾門部放射狀小暗區(qū)，血流信號明顯增多(圖3)，保守第10過度用力情況下發(fā)生了延遲性脾破裂(圖4)。因此脾內(nèi)局部血流信號異常增多，在排除了脾臟本身疾病后，也是脾挫傷的一種表現(xiàn)。

延遲性脾破裂是外傷所致的一種特殊類型，臨床較少見，約占閉合性脾挫傷的10%［3］。本組延遲性脾破裂達(dá)12%，保守治療最短3 d，最長31 d后破裂，均有下位肋骨不同程度的骨折，在劇烈運動后發(fā)生了延遲性脾破裂。因此肋骨骨折、劇烈運動是引起延遲性脾破裂重要因素。

綜上所述，超聲檢查對脾外傷有重要的、獨特的輔助診斷價值，簡便及時，重復(fù)性好，能為臨床提供較可靠的診斷信息。

［1］ 吳在德.外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:425.

［2］ 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.第5版.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:6.

［3］ 劉 謹(jǐn)，呂仕銀，劉樹輝，等.延遲性脾破裂的超聲診斷價值［J］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2010，7(1):32.