姚歡歡，嵇宏亮，楊勝良

(浙江省湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是常見的急性冠狀動脈綜合征，為介于穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的一種臨床狀態(tài)，發(fā)病率高，病情變化快，有進行性惡化趨勢，極易惡化為急性心肌梗死和缺血性猝死。臨床中常采用硝酸酯類、β－受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及抗血小板等藥物進行治療。左卡尼汀是人體脂肪酸代謝的主要輔助因子，可加速心肌細(xì)胞脂肪的氧化，提高心肌細(xì)胞的ATP水平，改善心肌的能量代謝，從而改善心肌缺血，穩(wěn)定心絞痛，被用于UAP的輔助治療。有臨床對照試驗研究左卡尼汀治療UAP的療效，但其質(zhì)量和療效未得到肯定，本文對其進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

采用計算機檢索和手工檢索相結(jié)合的方法，檢索2005年1月至2012年4月國內(nèi)公開發(fā)表的文獻(xiàn)，以“左卡尼汀”和“不穩(wěn)定型心絞痛”為檢索關(guān)鍵詞，檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫及維普期刊數(shù)據(jù)庫。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):資料的研究對象必須為不穩(wěn)定型心絞痛患者;試驗設(shè)計必須為隨機對照試驗(RCT);干預(yù)措施:試驗組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用左卡尼汀治療;以臨床有效率、心電圖改善有效率作為臨床療效評價指標(biāo)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):研究對象無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn);未設(shè)對照組或組間均衡性差，無可比性;未采用有效率作為臨床療效評價指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價與統(tǒng)計學(xué)分析

納入研究的文獻(xiàn)采用Jadad質(zhì)量計分法[1]進行評分，計分為1～5分，1分或2分的試驗被視為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。評價內(nèi)容:隨機分組方法是否恰當(dāng)，隨機分配方案是否隱藏;是否采用盲法;試驗組與對照組之間研究對象的臨床特點是否相似與可比，即兩組基線是否一致;是否有研究對象失訪、退出、違背治療方案，如有，是否在統(tǒng)計分析時作恰當(dāng)處理后采用意向性分析。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進行Meta分析。對計數(shù)資料采用比數(shù)比(OR)及95%的可信區(qū)間，Meta分析結(jié)果采用森林(Funnel plot)表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床試驗的特點和質(zhì)量評價

通過檢索，共檢索到有關(guān)左卡尼汀治療UAP的研究文獻(xiàn)27篇，排除試驗對象不符文獻(xiàn)，再經(jīng)詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)，最終有12篇文獻(xiàn)納入評估，共涉及1 040例患者納入本Meta分析，其中試驗組530例，對照組510例。將納入的12篇文獻(xiàn)采用Jadad表進行質(zhì)量評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本系統(tǒng)分析的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，見表1。

2.2 Meta分析

臨床有效率:有12個 RCT報道。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，χ2=6.68，df=11，P=0.823 ＞ 0.05，采用固定效應(yīng)模型進行檢驗，合并效應(yīng)量的估計:OR=3.5，95%CI為(2.37～5.15)。經(jīng)顯著性檢驗，Z=6.34，P ＜0.000 01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見圖 1。

心電圖改善:有 7 個 RCT[4－5，7，9，11－13]報道。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，χ2=1.33，df=6，P=0.97 ＞0.05)，采用固定效應(yīng)模型檢驗，合并效應(yīng)量的估計:OR=3.32，95%CI為(2.23～4.95)，顯著性檢驗，Z=5.91，P ＜0.000 01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果見圖 2。

表1 納入研究的基本信息及質(zhì)量分析結(jié)果

2.3 偏倚性分析

Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，繪制漏斗圖可幫助識別有無發(fā)表性偏倚，本次研究以效應(yīng)量為橫坐標(biāo)，以標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)，對入選12篇文獻(xiàn)的有效率繪制漏斗圖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，分布左右不對稱，表明發(fā)表性偏倚存在。見圖3。

3 討論

為了對左卡尼汀治療UAP的療效進行客觀、公正地評價，本研究運用循證醫(yī)學(xué)的原理，全面檢索了2005年1月至2012年4月國內(nèi)公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，嚴(yán)格按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對入選文獻(xiàn)進行Meta分析。結(jié)果表明，共12個隨機對照試驗1 040例患者滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，與對照組相比，加用左卡尼汀治療UAP治療后的臨床有效率的合并檢驗分析結(jié)果提示，左卡尼汀治療UAP的療效優(yōu)于對照組，說明左卡尼汀對UAP具有一定的療效。

本系統(tǒng)評價有局限性，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，按照循證醫(yī)學(xué)對文獻(xiàn)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，Jadad評分均為低質(zhì)量研究。這些隨機試驗極少描述研究設(shè)計、隨機化方法及隨機分配方案的隱藏，多數(shù)隨機試驗僅提到采用隨機分組，而無詳細(xì)的信息供給判斷該隨機方法是否適當(dāng)。此外，倒漏斗圖分析顯示左右不對稱，說明文獻(xiàn)還存在偏倚。因此，今后要采用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，大樣本、多中心臨床隨機試驗，采用盲法收集試驗數(shù)據(jù)，以獲得最佳證據(jù)，更好評價左卡尼汀治療UAP的療效。

圖1 治療后臨床有效率的Meta分析

圖2 治療后心電圖改善的Meta分析

圖3 12個RCT有效率的偏倚性分析

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