邱勻峰 歐陽(yáng)明

解剖型接骨板對(duì)治療鎖骨中段骨折療效分析

邱勻峰 歐陽(yáng)明

目的 通過(guò)解剖型接骨板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折, 分析其臨床療效。 方法 自2010～2012年對(duì)本院收治的161例鎖骨中段骨折患者采用解剖型接骨板治療并隨訪觀察, 記錄骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后功能恢復(fù)情況。 結(jié)果 全部患者獲得隨訪3～24個(gè)月, 平均15個(gè)月, 無(wú)鎖骨下血管神經(jīng)損傷, 無(wú)氣胸發(fā)生, 骨折臨床愈合時(shí)間平均3～5個(gè)月, 按連學(xué)全等骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)145例, 良：12例, 差4例 ；優(yōu)良率97.5%。結(jié)論 解剖接骨板用于治療鎖骨中段骨折操作方便, 效果確切, 療效滿意。

鎖骨；骨折；解剖型；接骨板

鎖骨骨折是最常見的骨損傷之一, 約占全身骨折的5%～10%［1］,既往多采用非手術(shù)治療, 近年來(lái)隨著新技術(shù)、新材料的應(yīng)用及相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道, 手術(shù)對(duì)于鎖骨骨折確實(shí)、有效的, 作者回顧了2010～2012年, 南京六合區(qū)人民醫(yī)院骨采用解剖型接骨板治療鎖骨中段骨折161例, 取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組鎖骨中段骨折患者161例, 男87例,女74例；年齡16～73歲, 中位年齡34.4歲。致傷原因：交通肇事97例, 直接摔碰及被人打傷64例?；颊呔鶠殚]合性骨折, 根據(jù)AllmanI分型為I組,受傷至手術(shù)時(shí)間為1～21 d,平均4.6 d, 所有患者術(shù)前攝鎖骨正位片, 內(nèi)固定均使用解剖型接骨板系統(tǒng)。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方式選擇臂叢加頸叢麻醉或全麻, 高半坐位后患側(cè)肩胛骨下軟墊墊高, 使患肩自然后墜, 頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。術(shù)前結(jié)合讀片與捫診確定骨折處與骨折范圍, 以骨折處為中心, 于鎖骨前上緣做弧形皮膚切口, 切開皮膚, 皮下、頸闊肌及筋膜層, 顯露骨折端, 清理斷端間瘀血及嵌插軟組織, 將骨折解剖復(fù)位, 持骨鉗或用克氏針臨時(shí)固定, 將解剖型接骨板置于鎖骨上方, 不貼敷處稍塑形, 較大的碎骨塊可透過(guò)接骨板用拉力鏍釘固定, 無(wú)法用鏍釘固定的較小的碎骨塊, 可盡量保持其所附著軟組織鋪設(shè)于主骨旁, 用2-0號(hào)可吸引線捆扎于骨干處；對(duì)于粉碎嚴(yán)重的骨折, 可利用接骨板橋接作用, 中間曠置1到3枚鏍孔, 兩端用鏍釘固定,骨折端的遠(yuǎn)、近端盡量用3枚或以上鏍釘固定, 檢查內(nèi)固定位置正確, 并活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié), 使內(nèi)固定穩(wěn)定并不影響其被動(dòng)活動(dòng), 創(chuàng)腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血, 無(wú)菌鹽水沖洗干凈后, 逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均術(shù)后常規(guī)抗生素48 h預(yù)防感染,頸、腕帶懸吊保護(hù)至術(shù)后片復(fù)查示骨痂初步生長(zhǎng)；術(shù)后麻醉清醒后, 可作患者側(cè)肘、腕關(guān)節(jié)活動(dòng), 術(shù)后48 h后, 可根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受性, 在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情作肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,并逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍。骨折愈合前應(yīng)避免騎摩托、提、拉、舉重物等動(dòng)作, 每月復(fù)查X線片及檢查肩關(guān)節(jié)功能, 至X線示有連續(xù)性骨小梁通過(guò)骨折端后, 可以逐漸負(fù)重。

2 結(jié)果

本組隨訪3～24個(gè)月, 中位時(shí)間15個(gè)月。療效評(píng)定根據(jù)連學(xué)全等［2］鎖骨骨折療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 優(yōu): 骨折正常愈合,局部無(wú)畸形, 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常; 良: 骨折愈合, 局部無(wú)明顯畸形或稍增粗, 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常; 差: 骨折明顯畸形愈合或骨不連, 再次骨折, 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限．隨訪病例中優(yōu)145例, 良12例, 優(yōu)良率達(dá)97.5%, 無(wú)鎖骨下神經(jīng)血管損傷,切口均一期愈合。1例半年后出現(xiàn)無(wú)菌性感染并骨折不愈合, 3例接骨板斷裂, 所有失敗病例均在一年內(nèi)接受翻修手術(shù), 并在24個(gè)月內(nèi)骨折愈合； 典型病例：患者男性, 32歲。診斷：右側(cè)鎖骨骨折Allman分型I組。傷后2 d行手術(shù)(圖1, 2)。

圖1 術(shù)前X線示右鎖骨中段粉碎性骨折

圖2 術(shù)后X線示解剖型接骨板固定牢靠

3 討論

3.1 鎖骨骨折保守治療還是手術(shù)治療 鎖骨骨折是最常見的骨損傷之一, 盡管經(jīng)典理論認(rèn)為, 急性鎖骨骨折極少需要切開復(fù)位內(nèi)固定治療, 保守治療相對(duì)開放性手術(shù)治療在出現(xiàn)不愈合等并發(fā)癥等方面更具優(yōu)勢(shì)［3］, 但在臨床實(shí)踐中, 作者發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折后, 復(fù)位并傳統(tǒng)的“8字”繃帶固定等方法,需要患者長(zhǎng)期保持強(qiáng)迫體位, 患者難以堅(jiān)持, 維持骨折端復(fù)位很困難, 易發(fā)生壓瘡及腋下血管、神經(jīng)損傷,且骨折易發(fā)生延遲愈合,畸形愈合或不愈合,有報(bào)道［4］稱保守治療鎖骨畸形愈合率高達(dá)60.5 %, 年青患者的比老年患者更愿意接受手術(shù)治療, 以期獲得更可靠的初期固定、早期功能鍛煉及保留良好的關(guān)節(jié)功能。從我們的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看, 嚴(yán)格把握手術(shù)指征［3］,優(yōu)良率達(dá)到97.5%, 總體效果是令人滿意的。

3.2 內(nèi)固定物的選擇 對(duì)于鎖骨中段的骨折, 臨床常見的內(nèi)固定選擇為重建接骨板或者解剖型接骨板, 我們更傾向于后者。原因在于, 解剖型板一般不需要塑形, 節(jié)約手術(shù)時(shí)間,并可減少術(shù)中或者術(shù)后折斷發(fā)生率。但對(duì)于發(fā)生在骨折發(fā)生在鎖骨中端, 但骨折線涉及到遠(yuǎn)、近端的骨折, 重建型板有一定的優(yōu)勢(shì), 鎖骨為S型的結(jié)構(gòu), 其轉(zhuǎn)折處, 尤其是中外1/3轉(zhuǎn)折處結(jié)構(gòu)較為特殊, 重建型板在此處有塑型的優(yōu)勢(shì), 以使內(nèi)固定與骨有很好的貼附。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 解剖顯露切開頸闊肌層時(shí), 可能會(huì)遇到鎖骨上神經(jīng)的分支經(jīng)過(guò), 應(yīng)注意保護(hù), 損傷后少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)局部的感覺(jué)缺失或不適感［4］, 解剖過(guò)程應(yīng)少作組織的分離, 以留出較厚的皮瓣, 可以利于保護(hù)內(nèi)固定頂壓創(chuàng)面皮膚和有利于手術(shù)創(chuàng)面愈合。對(duì)于粉碎性骨折病例, 應(yīng)該盡可能的不剝離骨膜, 接骨板跨過(guò)骨折端利用橋接作用, 鏍釘固定在兩端, 每端應(yīng)盡量用3枚或以上鏍釘。鉆孔時(shí), 需要控制好鉆孔深度及安全角度, 防止損傷鎖骨下血管、神經(jīng)和肺尖部［5］, 應(yīng)用導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆孔能使骨孔位于鋼板孔的中心位,擰入鏍釘后其釘帽與釘孔周圍接觸均衡, 各鏍釘受力平衡,不易出現(xiàn)斷釘現(xiàn)象。作者觀察到, 對(duì)于粉碎性的骨折, 往往術(shù)中所見骨折端移位和粉碎程度要大于平片所示, 在術(shù)前計(jì)劃時(shí)要充分考慮到, 這對(duì)手術(shù)切口設(shè)計(jì)及內(nèi)固定物的準(zhǔn)備有實(shí)際意義。另外, 粉碎性骨折往往存在縱形的劈裂, 對(duì)于內(nèi)固定后仍不能牢固固定者, 可以適當(dāng)剝離鎖骨前方軟組織后,從前方向后固定1至2枚鏍釘(如圖2)。內(nèi)固定完成后, 可在術(shù)中活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié), 使被動(dòng)活動(dòng)無(wú)障礙, 并檢查內(nèi)固定的牢固程度；肩部的創(chuàng)面不易進(jìn)行加壓包扎, 術(shù)前應(yīng)徹底止血, 對(duì)于年青女性患者, 作者對(duì)其中部分有較高的生活質(zhì)量及外觀要求的患者, 選用3/0可吸收線進(jìn)行皮下縫合創(chuàng)面,取得很好的美容效果。

3.4 翻修病案原因初探 三例接骨板斷裂病例中, 一例與患者術(shù)后三個(gè)月內(nèi)摔倒致患處再次受傷有關(guān)；另二例考慮與術(shù)中骨折處骨膜過(guò)分剝離, 骨營(yíng)養(yǎng)惡化有關(guān)。有研究表明,鎖骨的血供更多來(lái)自其下方, 術(shù)中對(duì)鎖骨下方肌肉及軟組織的剝離會(huì)使滋養(yǎng)血管受損, 導(dǎo)致骨折延遲愈合、萎縮性骨不連, 從而導(dǎo)致接骨板所受應(yīng)力增大和受力時(shí)間延長(zhǎng), 并最終斷裂［6］。一例無(wú)菌性感染導(dǎo)致翻修手術(shù)的患者考慮患者一直從事勞動(dòng), 未遵守制動(dòng)并與排斥反應(yīng)有關(guān)有關(guān), 術(shù)后12個(gè)月經(jīng)清創(chuàng)再次手術(shù), 更換內(nèi)固定并局部植自體骨后愈合。

［1］ 王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2007: 768.

［2］ 連學(xué)全, 黃世民, 莊耀明, 等．克氏針固定鎖骨的生物力學(xué)試驗(yàn)和臨床療效．中華骨科雜志, 1994, 14( 5) :163-169.

［3］ S.Terry Canale MD,James H.Beaty MD.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版,北京：人民軍醫(yī)出版社, 2009:2639.

［4］ Robert W. BuchoJz, James D. Heckman, Charles Court-Brown,et al.洛克伍德成人骨折. 第6版.北京：人民軍醫(yī)出版社, 2009: 1011.

［5］ 秦迪,張英澤,吳昊天,等.鎖骨骨折手術(shù)安全性區(qū)分的MRI影像解剖學(xué)研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2009,11(2):142.

［6］ 周強(qiáng), 張濤, 姜春乾, 等.鎖骨骨折術(shù)后斷裂原因分析.中國(guó)矯形外科雜志, 2011, 19(12):1040.

Analysis of anatomical form plate to treat mid-shaft clavicle fractures

QIU Yun-feng, OUYANG Ming.
Department of Orthopaedics, Luhe District People's Hospital of Nanjing City, Nanjing 211500, China.

Objective To study the clinical effect of open reduction and internal fixation with anatomical form plate to treat mid-shaft of clavicle fractures. Methods From 2010 to 2012, 161 cases of mid-shaft clavicle fracture were treated with anatomical form plates． The union time of the fracture, complication and functional recovery after operation were observed and recorded．Results Over a 3～24 month follow-up visit with 15 months on average. The fracture healed 3～5 moths after operation. The injury of infra-clavicular blood vessel and nerve and the pneumothorax weren't appeared.Based on Lian Xue-quans’ evaluation standard,the therapeutic Results were excellent in 145 cases,good in 12 and poor in 4,with the excellent and good ratio being 97.5%. Conclusion For mid-shaft clavicle fractures in adults, the operation with internal fixation with anatomical form plate clavicle fractures is a handiness and reliable procedure.

Clavicle; Fracture; Anatomical; Plate

211500 南京六合區(qū)人民醫(yī)院骨一科