王述偉 蘇山林 馬象武 楊志全 張永青

（山東省壽光中醫(yī)醫(yī)院，262700）

股骨粗隆間骨折是常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，Horowitz［1］報(bào)道老年股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療死亡率高達(dá)34．7%，因此手術(shù)治療已成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療股骨粗隆間骨折的首選方法［2］。本院2009年3月～2011年11月收治47例行PFNA（新型股骨近端髓內(nèi)釘）內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者，分別采用側(cè)臥和仰臥手術(shù)體位，對(duì)比分析兩者在股骨粗隆間骨折治療中的早期療效。

一般資料

選取2009年3月～2011年11月本科收治的47例行PFNA治療的股骨粗隆間骨折患者，將其隨機(jī)分為側(cè)臥位組和仰臥位組。其中側(cè)臥位組25例，男11例，女14例；年齡65～91歲，平均78．6歲；肥胖患者（BMI指數(shù)超過(guò)26）9例；左側(cè)16例，右側(cè)9例。仰臥位組22例，男9例，女13例；年齡61～95歲，平均81．3歲；肥胖者（BMI指數(shù)超過(guò)26）6例；左側(cè)10例，右側(cè)12例。

治療方法

側(cè)臥位組：患者取健側(cè)臥位于普通可透視骨科手術(shù)床，健側(cè)髖膝盡量屈曲，以利于獲取患髖側(cè)位影像。患肢牽引復(fù)位，C型臂X光機(jī)透視下確定骨折復(fù)位滿意，助手維持復(fù)位，消毒鋪巾，自股骨大粗隆尖向頭端作一長(zhǎng)3～4cm小切口，依次切開(kāi)，顯露大粗隆頂端，自大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)開(kāi)口，插入導(dǎo)針，C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨髓腔內(nèi)，近端擴(kuò)髓后，將PFNA主釘沿導(dǎo)針插入髓腔內(nèi)，在側(cè)方瞄準(zhǔn)器定位下沿股骨頸方向鉆入導(dǎo)針，透視導(dǎo)針正位于股骨頸中下1/3，側(cè)位于股骨頸正中，沿導(dǎo)針?lè)较蜚@開(kāi)股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，測(cè)深后，將合適長(zhǎng)度的帶螺旋刀片的鎖釘錘入股骨頸內(nèi)，擰緊尾端螺帽鎖定螺旋刀片，然后視需要利用導(dǎo)向器置入遠(yuǎn)端動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖釘，透視位置滿意后，擰入主釘近端尾帽。生理鹽水沖洗，逐層閉合傷口。

仰臥位組：患者仰臥于普通可透視骨科手術(shù)床，將患肢適當(dāng)內(nèi)收牽引復(fù)位，C型X光機(jī)透視下確定復(fù)位滿意，維持復(fù)位，采用同側(cè)臥位組手術(shù)方法行PFNA固定。

術(shù)后處理：術(shù)后兩組均預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d，術(shù)后24h開(kāi)始使用低分子肝素鈣，動(dòng)靜脈脈沖治療預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者家屬開(kāi)始肌肉按摩，并指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，第3d鼓勵(lì)患者坐起，4～7d指導(dǎo)患者活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)，術(shù)后1周扶拐部分負(fù)重下地站立，2～4周扶拐部分負(fù)重行走。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年復(fù)查X線片，據(jù)復(fù)查情況指導(dǎo)患者完全負(fù)重行走。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中X線透視次數(shù)，切口長(zhǎng)度，骨折愈合時(shí)間及術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

治療結(jié)果

側(cè)臥位組與仰臥位組各指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 側(cè)臥位與仰臥位組各指標(biāo)比較 （ˉx±s）

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)、切口長(zhǎng)度比較兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間17～30個(gè)月，平均23．8個(gè)月，骨折愈合時(shí)間兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。所有患者術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

討論

PFNA設(shè)計(jì)特點(diǎn)：PFNA是在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的，其股骨頸鎖定通過(guò)螺旋刀片完成，具有抗旋轉(zhuǎn)、抗切出、提高角度穩(wěn)定性的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療股骨粗隆間骨折的一種簡(jiǎn)便、安全的內(nèi)固定器械。據(jù)Simmermacher［3］等報(bào)道在歐洲11個(gè)臨床中心中，共有315例股骨粗隆間骨折病人接受PFNA治療。PFNA的設(shè)計(jì)原理既符合AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則，又符合BO及微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小的要求。因?yàn)槠涮峁┝肆己玫姆€(wěn)定性，所以允許患者早期下地負(fù)重［4］。

手術(shù)體位：常規(guī)手術(shù)體位為骨科牽引床上仰臥位，但在臨床實(shí)踐中，由于手術(shù)室相應(yīng)的硬件設(shè)施不完善（基層醫(yī)院缺少骨科牽引床），仰臥位手術(shù)難度較大。在實(shí)際操作中，筆者體會(huì)側(cè)臥位的優(yōu)點(diǎn)如下：①患髖朝上，燈光直接照射進(jìn)入術(shù)區(qū)，術(shù)中視野清楚，操作更方便。②股骨大粗隆體表標(biāo)志更明顯，切口更準(zhǔn)確，切口更短。③便于PFNA主釘插入股骨髓腔，減少C型臂機(jī)透視次數(shù)，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。④肥胖患者脂肪組織因重力下垂，對(duì)手術(shù)操作影響更小。⑤邱志杰等［5］報(bào)道術(shù)中有3例因仰臥位尾帽擰入困難而放棄置入，側(cè)臥位主釘尾帽暴露更充分，擰入更方便、快捷。

非骨科牽引床側(cè)臥位行PFNA治療老年股骨粗隆間骨折較仰臥位具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床尤其是基層醫(yī)院推廣。

［1］Horowitz BG．Retrospective analysis of hip fractures［J］．Surg Gynecol Obstet，1966，123（3）：565－570．

［2］Weller I，Wai EK，Jaglal S，et al．The effect of hospital type and surgical delay on mortality after surgery for hip fracture［J］．J Bone Joint Surg Br，2005，87（3）：361－366．

［3］Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H，et al．The new proximal femoral nail antirotation （PFNA）in daily practice：results of a multicentre clinical study［J］．Injury，2008，39（8）：932－939．

［4］李凡，陸海明，王秋根，等．PFNA與Gamma釘治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的早期療效評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2008，15（16）：1265－1267．

［5］邱志杰，楊惠林，魏立．PFNA治療老齡不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折76例 的 臨 床 療 效 分 析 ［J］．重 慶 醫(yī) 學(xué)，2010，39（17）：2270－2272．