聶高華 張克明 楊其剛 楊興

我國(guó)農(nóng)村人口較多，膽道結(jié)石并膽道蛔蟲在臨床較為常見，常引起激烈的腹痛，誘發(fā)急性重癥膽管炎，急性胰腺炎，嚴(yán)重危害身體健康，膽道結(jié)石并膽道蛔蟲，選擇一種有效的方式治療是確保預(yù)后的關(guān)鍵。本次研究選擇云南省彌勒縣人民醫(yī)院2002年1月至2012年9月收治的膽道結(jié)石并膽道蛔蟲患者42例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組20例采用傳統(tǒng)的膽道鏡取石及開腹手術(shù)治療，觀察組22例采用腹腔鏡治療，就兩組臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者42例，男24例，女18例，年齡21～64歲，平均(46.8±7.5)歲，病程0.6～9年，平均(5.4±2.2)年，均有典型的上腹部劇烈疼痛而腹部體征相對(duì)較輕的臨床特點(diǎn)，術(shù)前均經(jīng)B超、MRCP檢查確診，6例患者并發(fā)急性胰腺炎，4例患者并發(fā)急性重癥膽管炎，隨機(jī)將患者分觀察組22例和對(duì)照組20例，兩組在一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組20例采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除，膽道探查取石及蛔蟲，術(shù)后常規(guī)放置T管引流及腹腔引流管，觀察組22例采用腹腔鏡膽囊切除，膽道探查，取出結(jié)石及蛔蟲，術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管，根據(jù)膽總管直徑大小、結(jié)石取凈情況、膽管炎癥情況，決定一期縫合膽總管或放置T管引流，或放置輸尿管支撐管，回顧性分析兩組臨床治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間計(jì)量數(shù)據(jù)采用(±s)表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組治療方法臨床效果比較(±s)

表1 兩組治療方法臨床效果比較(±s)

注：*與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

組別 術(shù)中出血量(ml) 并發(fā)癥［n(%)］ 胃腸恢復(fù)(d) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)觀察組(n=6) 43±8* 1(2.5) 3±2* 5±4* 5200±340*對(duì)照組(n=5) 212±21 4(10)1±2 17±5 5502±240

3 討論

膽道蛔蟲癥是農(nóng)村常見、多發(fā)病，好發(fā)于青壯年及兒童，以21～30歲最為多見［1］;膽道蛔蟲常常引起肝外膽管結(jié)石，據(jù)統(tǒng)計(jì)在肝外膽管結(jié)石中25%與膽道蛔蟲有關(guān)［2］，而肝內(nèi)膽管結(jié)石則高達(dá)35%［2］。單純膽道蛔蟲治療上多采用中藥驅(qū)蟲劑氧氣驅(qū)蟲等保守治療，但并發(fā)膽道結(jié)石時(shí)，手術(shù)治療為主要治療方法。手術(shù)治療主要有三種模式：1.傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，是切除膽囊，探查膽總管，取出結(jié)石和蛔蟲，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復(fù)較慢，并發(fā)癥較多，近年來(lái)已逐漸被腹腔鏡技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)所主導(dǎo)的微創(chuàng)手術(shù)取代［3］;2.內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)，切開乳頭括約肌，取出結(jié)石和蛔蟲，由于乳頭括約肌切開，將導(dǎo)致Oddi括約肌功能的不可逆的損傷，Yamakawa等［4］認(rèn)為，術(shù)后有較高的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率;3.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查術(shù)(LCBDE)的方法治療，術(shù)中聯(lián)合液電碎石，微創(chuàng)、減少了出血量，避免了腹部切口諸多并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中不切開Oddi括約肌，保留了Oddi括約肌功能功能，降低了其相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)中腹腔鏡的放大作用，使手術(shù)達(dá)到顯微外科水平，顯著提高了膽總管一期縫合率，顯著提高了對(duì)膽總管結(jié)石的清除率，顯著提高了手術(shù)效果。

本次研究中，觀察組22例患者均采用全身麻醉，采用4孔法，首先分離膽囊三角，游離膽囊管夾閉遠(yuǎn)端，暫不夾閉，解剖膽總管，切開膽總管約1.0 cm，置入多器械引導(dǎo)管，將膽道鏡、液電碎石導(dǎo)絲、取石網(wǎng)置入，將膽道結(jié)石、膽道蛔蟲用取石網(wǎng)全部取凈，結(jié)石發(fā)生嵌頓的情況下，先用內(nèi)鏡行碎石操作或液電碎石后取盡，膽總管創(chuàng)口采用一期縫合或放置T管引流，或放置輸尿管支撐管，小網(wǎng)膜囊內(nèi)常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后無(wú)膽漏、膽道狹窄，結(jié)石殘留。對(duì)照組20例指導(dǎo)患者取仰臥位，采用全身麻醉，于右肋緣下取長(zhǎng)約10～12 cm切口，逐層切開腹壁各層入腹腔，首先分離后切除膽囊，縱行切開膽總管，置入膽道鏡，取出膽總管內(nèi)結(jié)石及蛔蟲，常規(guī)放置T管，腹腔引流管，關(guān)閉腹腔。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上，膽道結(jié)石并膽道蛔蟲采用腹腔鏡治療，顯著降低了并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，明顯提高了手術(shù)質(zhì)量。

［1］ 周艷.膽道蛔蟲癥.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2007，14(8)：53-55.

［2］ 李金龍，何平，張福鑫，等.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) CHINA MEDICAL HERALD，2009，6(28)：86-87.

［3］ Lacitignola S，Minardi M.Management of common bile duct stones：A ten-year experience at a Tertiary Care Center.JSLS，2008，12(1)：62-65.

［4］ Yamakawa T，Sakai S，Mu ZB，et al.Laparoscopic management of common bile duct stones.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2000，7(1)：9-14.