向自力 (張家界市人民醫(yī)院骨科，湖南張家界 427000)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，大約占全身骨折的3.92%［1］。旋后外旋踝關(guān)節(jié)骨折是足處于旋后位置時(shí)，距骨受到外旋力或者小腿內(nèi)旋時(shí)距骨受到相對(duì)外旋的外力。骨折不僅會(huì)累及到內(nèi)、外、后三踝，還會(huì)伴有下脛腓分離。此類骨折為不穩(wěn)定性骨折。旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折治療主要包括保守治療及切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，前者優(yōu)點(diǎn)是不需要手術(shù)治療，不破壞患處血運(yùn)且有利于骨折的愈合，避免了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。而切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以達(dá)到有效的解剖復(fù)位內(nèi)固定，從而見減輕骨折給患者帶來的痛苦［2］。本文對(duì)兩種踝關(guān)節(jié)骨折的治療方式進(jìn)行對(duì)比，探討兩種方式治療旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2007年12月至2010年10月收治旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者56例，其中男31例，女25例，年齡27～68歲。按Lauge-Hansen分型均為旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，其中Ⅲ度34例，Ⅳ度22例。扭傷49例，交通傷7例。根據(jù)治療方式不同將患者分為切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)組及手法復(fù)位石膏托外固定保守治療組，每組28例。2組患者性別、年齡、骨折類型等對(duì)比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法

保守組:患者平臥，1名助手手握患肢足前部及足跟部，另1名助手雙手握住患肢小腿近端向上牽引，兩人縱向?qū)範(fàn)恳誀块_內(nèi)踝骨折塊，操作者按住脛骨內(nèi)側(cè)內(nèi)踝骨折線，另一手按住外踝處，雙手用力對(duì)向扣擠，復(fù)合外踝處，糾正下脛腓聯(lián)合移位、分離。有后踝骨折并距骨后脫位使踝關(guān)節(jié)背伸，利用關(guān)節(jié)囊將后踝拉下使距骨復(fù)位，復(fù)位成功后，助手維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位，并行石膏托外固定。術(shù)后早期給予消腫止痛藥物，給予功能鍛煉并根據(jù)患肢腫脹情況及時(shí)調(diào)節(jié)石膏松緊度，4周后加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動(dòng)，6～8周后帶石膏負(fù)重行走，行走1～2周后拆除石膏。

手術(shù)組:對(duì)于合并后踝骨折的患者，采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，將腓骨長短肌腱向前外側(cè)牽開并顯露腓骨骨折端，在后側(cè)安置防滑鋼板，后踝采用可吸收釘固定。對(duì)于未合并后踝骨折的患者，在外踝外側(cè)安放重建鋼板固定。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，給予消腫止痛藥物處理，早期功能鍛煉，2周后下地扶拐不負(fù)重行走，4周部分負(fù)重行走，6～8周完全負(fù)重，骨性愈合之后取出內(nèi)固定。

1.3 療效評(píng)估

采用Mazur制定的踝關(guān)節(jié)癥狀功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)(大于92分，踝關(guān)節(jié)無腫脹、步態(tài)正常、活動(dòng)自如)、良(87～92分，踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、步態(tài)正常、活動(dòng)度為正常3/4左右)、可(65～87分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度為正常1/2)、差(小于65分，行走或者靜息痛，活動(dòng)度為正常1/2)。X線片采用Leed標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，分為優(yōu)、良、可、差，并隨訪患者，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者M(jìn)azur評(píng)分對(duì)比

隨訪8～14個(gè)月，平均10.4個(gè)月。2組患者M(jìn)azur評(píng)分對(duì)比中顯示，手術(shù)組Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折治療優(yōu)良率顯著高于保守組Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折治療優(yōu)良率，2組對(duì)比P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 Leed評(píng)分對(duì)比

2組患者Leed評(píng)分優(yōu)良率對(duì)比，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者Leed評(píng)分對(duì)比

2.3 住院天數(shù)與并發(fā)癥對(duì)比

手術(shù)組住院天數(shù)(18.3±5.6)d顯著高于保守治療組患者(7.9±3.2)d，2組對(duì)比 P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 組患者并發(fā)癥比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是高度適配的鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)［3-4］，距骨只能在踝穴內(nèi)跖屈和背伸，正常情況下距骨不會(huì)旋轉(zhuǎn)，在踝穴內(nèi)只能輕微的內(nèi)外翻，而距下關(guān)節(jié)正常能有40°的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)加上距下關(guān)節(jié)內(nèi)外翻就成為一個(gè)萬向平臺(tái)的活動(dòng)，支持正常的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)以及步態(tài)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)受到高能量損傷時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨壓力負(fù)荷顯著增加，患者容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［5-6］。Lauge-Hansen提出了踝關(guān)節(jié)骨折分類法，根據(jù)受傷時(shí)足部所處位置及距骨在踝穴內(nèi)受外力作用方向分為旋后內(nèi)收型、旋前外展型、旋前外旋型、垂直壓縮型以及旋后外旋型等。其中旋后外旋型占整個(gè)踝關(guān)節(jié)骨折的50%左右。其發(fā)生機(jī)制在于足處于旋后位，距骨在踝穴受到一個(gè)外旋外力或者足部固定、小腿內(nèi)旋，距骨受到外旋的外力，距骨于踝穴內(nèi)以內(nèi)側(cè)為軸向外后方旋轉(zhuǎn)，從而使外踝向后移位。旋后外旋型分為Ⅰ～Ⅳ度。本組旋后外旋型Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折共34例，Ⅳ度22例。旋后外旋型Ⅲ～Ⅳ度骨折由于暴力創(chuàng)傷大，踝部很快出現(xiàn)腫脹，若急診手術(shù)，再次創(chuàng)傷后更加劇踝部腫脹，從而繼發(fā)張力性水泡，甚至出現(xiàn)皮膚壞死、感染等，影響手術(shù)治療［7］。因此此類患者多選擇擇期手術(shù)或保守治療兩種［8-10］。

本組資料顯示Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療優(yōu)良率顯著高于保守組Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折治療優(yōu)良率，表明Ⅲ度骨折較輕情況下給予手術(shù)治療能夠達(dá)到較好的治療目的，保守治療盡管在C型臂X線機(jī)下幫助復(fù)位已經(jīng)達(dá)到很高的水平，但是畢竟不是直視下復(fù)位，因此相對(duì)復(fù)位的精準(zhǔn)度而言，手術(shù)切開復(fù)位的優(yōu)勢(shì)仍然很明顯。當(dāng)患者為Ⅳ度骨折時(shí)，手術(shù)效果并不明顯。因此手術(shù)復(fù)位是踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后的一個(gè)因素。本組研究表明手術(shù)治療患者療效略好于保守治療組。旋后外旋型踝關(guān)節(jié)損傷主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)。合適的手術(shù)方案主要是為了恢復(fù)踝穴的完整性、距骨正常位置并清理嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)組織，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。而內(nèi)固定物的選擇主要取決于骨折部的X線表現(xiàn)。固定物能提供損傷部位的整復(fù)固定，但需要顧忌到踝部皮膚的情況，最大程度降低對(duì)患部血運(yùn)的影響。在三踝骨折固定順序方面，我們認(rèn)為后踝骨折塊多存在肉芽組織、血塊等，這些都易影響復(fù)位，應(yīng)按照后踝、外踝、內(nèi)踝的順序進(jìn)行固定。

手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折優(yōu)點(diǎn)在于能夠達(dá)到解剖學(xué)復(fù)位，有利于早期功能鍛煉，同時(shí)能夠修復(fù)損傷韌帶以及其他合并癥。本組資料顯示，在治療Ⅲ度踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，手術(shù)治療療效略高于保守治療，治療Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)療效差別并不明顯。住院天數(shù)對(duì)比手術(shù)組顯著高于保守治療組，表明手術(shù)治療能夠讓患者早期恢復(fù)，并可以讓患者早期行術(shù)后康復(fù)治療。在臨床療效相近情況下，這樣可以顯著減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更加有利于提高患者生活質(zhì)量及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)后2組患者進(jìn)行隨訪，都并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，表明對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折而言，手術(shù)治療及保守治療預(yù)后是相似的，兩者均能達(dá)到優(yōu)良的治療效果。因此，在臨床上可根據(jù)患者具體情況實(shí)施具體的治療方案。

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