陳林 嚴(yán)華 黃軍章 陸永光 陳麗媛

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，生活水平的不斷提高，使得冠心病和糖尿病的發(fā)病率逐年升高，已嚴(yán)重影響人們健康水平和生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷，冠心病的介入治療的已經(jīng)廣泛開展并成為冠心病最重要而有效的治療方式之一，然而介入治療副作用也成為腎功能損害的重要原因。糖尿病作為心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素在冠心病發(fā)展中起重要作用，冠心病合并糖尿病患者有其自身的臨床特點(diǎn)［1，2］，但冠心病合并糖尿病患者介入治療的腎功能損害的研究還不多［3］。本文對(duì)本院2009年1月至2012年1月收治的230例冠心病合并糖尿病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，相關(guān)性研究介入治療(126例)與非介入治療(104例)冠心病合并糖尿病患者對(duì)腎功能損害，有利于有效預(yù)防、減輕及消除介入治療對(duì)腎功能損害的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院在2009年1月至2012年1月收治的230例冠心病合并糖尿病患者。其中采用介入治療126例，其中男67例，女59例;平均年齡(63.7±18.6)歲;其中采用非介入治療104例，其中男53例，女51例;平均年齡(65.2±15.9)歲。治療前2組患者的腎功能均正常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):冠脈狹窄以病變最嚴(yán)重處估計(jì)，狹窄程度根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，內(nèi)徑減小大于50%為顯著狹窄，評(píng)估左主干、左回旋支、左前降支及右冠狀動(dòng)脈狹窄情況，根據(jù)上述血管顯著狹窄支數(shù)記作0～3支病變，左主干顯著狹窄記為2支病變，單支或以上冠脈顯著狹窄為冠心病。糖尿病的診斷符合1999世界衛(wèi)生組織(WHO)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠心病合并糖尿病患者的診斷同時(shí)符合冠心病和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法 所有患者治療前入院后第2天測(cè)定血脂、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)，非介入治療組患者采用CT確定冠脈狹窄度和支數(shù)，介入治療組患者使用冠脈造影確定冠脈狹窄支數(shù)。在治療過(guò)程每天檢測(cè)血肌酐(serum creatinine，Scr)水平，以72 h內(nèi)Scr上升超過(guò)44.2μmol/L或濃度與基線相比升高25%以上用來(lái)判斷是否發(fā)生腎功能損害的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，多重比較用LSD，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前冠脈狹窄情況比較 冠心病合并糖尿病患者的介入治療組的冠脈單支狹窄人數(shù)是32例，冠脈狹窄度為(51.32±11.18)%;非介入治療組的冠脈單支狹窄人數(shù)是57例，冠脈狹窄度為(37.26±10.67)%，介入治療組的冠脈單支狹窄人數(shù)顯著地小于非介入治療組(P＜0.05)，冠脈狹窄度顯著地大于非介入治療組(P＞0.05)。介入治療組的冠脈雙支狹窄人數(shù)46例，冠脈狹窄度為(47.36±10.32)%;非介入治療組的冠脈雙支狹窄人數(shù)是38例，冠脈狹窄度為(31.22±9.67)%，介入治療組的冠脈雙支狹窄人數(shù)和冠脈狹窄度都顯著地大于非介入治療組(P＞0.05)。介入治療組的冠脈三支狹窄人數(shù)48例，冠脈狹窄度為(32.31±9.20)%;非介入治療組的冠脈雙支狹窄人數(shù)是9例，冠脈狹窄度為(23.31±8.12)%，介入治療組的冠脈雙支狹窄人數(shù)和冠脈狹窄度都顯著地大于非介入治療組(P＞0.05)。介入治療組平均冠脈狹窄支數(shù)(2.14±0.68)，平均冠脈狹窄度(53.36±12.17)%;非介入治療組平均冠脈狹窄支數(shù)(1.68±0.55)，平均冠脈狹窄度(31.22±9.67)%，介入治療組的冠脈平均狹窄支數(shù)和平均冠脈狹窄度都顯著地大于非介入治療組(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 治療前血脂，F(xiàn)PG和HBA1c的比較 冠心病合并糖尿病患者的介入治療組的血清總膽固醇(TC)為(5.12±1.05)mmol/L，三酰甘油(TG)為(2.21±1.45)mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為(2.97±0.87)mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)為(1.21±0.31)mmol/L，F(xiàn)PG為(8.12±0.58)mmol/L，HbA1c為(8.92±2.81)%;冠心病合并糖尿病患者的非介入治療組的 TC為(4.98±1.12)mmol/L，TG為(2.34±1.15)mmol/L，LDL-C為(3.10±0.97)mmol/L，HDL-C 為(1.18±0.27)mmol/L，F(xiàn)PG 為(8.63±0.71)mmol/L，HbA1c為(9.10±2.12)%。單因素方差分析顯示介入治療組與非介入治療組的TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG 和 HbA1c都沒(méi)有顯著地差異(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者治療前冠脈狹窄情況比較±s

表1 2組患者治療前冠脈狹窄情況比較±s

組別 單支冠脈狹窄度(%)例數(shù)雙支冠脈狹窄度(%)例數(shù)三支冠脈狹窄度(%)例數(shù) 平均狹窄支數(shù) 平均冠脈狹窄度(%)介入治療組(n=126) 51.32±11.18 32 47.36±10.32 46 32.31±9.20 48 2.14±0.68 53.36±12.17非介入治療組(n=104) 37.26±10.67 57 28.15±9.53 38 23.31±8.12 9 1.68±0.55 31.22±9.67

表2 治療前血脂、FPG和HbA1c比較±s

表2 治療前血脂、FPG和HbA1c比較±s

組別 TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)FPG(mmol/L)HbA1c(%)介入治療組(n=126) 5.12±1.05 2.21±1.45 2.97±0.87 1.21±0.31 8.12±0.58 8.92±2.81非介入治療組(n=104)4.98±1.12 2.34±1.15 3.10±0.97 1.18±0.27 8.63±0.71 9.10±2.12

2.3 治療后腎功能損害情況的比較 冠心病合并糖尿病患者的介入治療組有46例患者的Scr較造影前升高，其中29例符合腎功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率為23.02%;冠心病合并糖尿病患者的非介入治療組的4例患者的Scr較治療前升高，發(fā)生腎功能損害例數(shù)為2例，發(fā)生率為1.92%，單因素方差分析顯示介入治療組的腎功能損害發(fā)生率顯著地大于非介入治療組(F=15.894，P=0.061)，見(jiàn)表3。但是經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥治療后，二組患者的腎功能損害情況都得到了有效的控制，并且最后腎功能都恢復(fù)正常。見(jiàn)表3。

表3 治療后腎功能損害情況的比較 例

3 討論

冠狀動(dòng)脈性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是指由于脂質(zhì)代謝不正常，血液中的脂質(zhì)沉著在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上堆積形成白色斑塊，稱為動(dòng)脈粥樣硬化病變，這些斑塊逐漸增多造成冠狀動(dòng)脈管腔狹窄，使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛，形成冠心病。糖尿病是由遺傳因素、微生物感染及其毒素、自由基毒素、免疫功能紊亂、精神因素等各種致病因子作用于機(jī)體導(dǎo)致胰島素抵抗和胰島功能減退等而引發(fā)的水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、糖、脂肪等一系列代謝紊亂綜合征［3，4］。冠心病和糖尿病都是嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，冠心病的介入治療的已經(jīng)廣泛開展。雖然介入治療過(guò)程中的造影劑一直都在不斷地改良，但因造影劑引起的腎功能損害卻頻頻發(fā)生。國(guó)外研究顯示冠心病的介入治療后腎功能損害發(fā)病率在11%左右，高危患者(原有的腎臟疾病、造影劑使用過(guò)量、持續(xù)低血壓、心功能不全、血容量降低、高血壓、高齡和糖尿病腎毒性藥物聯(lián)合使用等)甚至高達(dá)30%至40%［5］，是引起院內(nèi)獲得性腎功能損害的第三大因素，前二大因素是腎毒性藥物和腎灌注減少。本研究顯示，在126例行冠狀病介入治療的冠心病合并糖尿病患者中，術(shù)后有46例患者的Scr較造影前升高，其中29例符合腎功能損害診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生率23.02%，比國(guó)外報(bào)道略低。經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥治療后，介入治療組和非介入治療患者的腎功能損害情況都得到了有效的控制，并且最后腎功能都恢復(fù)正常。

冠心病介入治療后腎功能損害的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，目前尚未完全明確其發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為可能原因有:(1)造影劑引起的氧自由基損傷和細(xì)胞凋亡。造影劑可顯著地降低腎小管細(xì)胞的生物活性，使細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的氧自由基明顯增多，降低抗氧化酶(如SOD)的活性，同時(shí)還使細(xì)胞的應(yīng)激反應(yīng)和脂質(zhì)氧化也明顯增強(qiáng)［6］。(2)造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用。造影劑的電解質(zhì)和高張性可形成管型，阻塞腎小管，另外水溶性的造影劑在腎小管中被高度濃縮，增加了造影劑的毒性，引起腎小管上皮細(xì)胞的溶酶體增多、空泡樣變性和壞死。造影劑的高滲性還可引起腎小管上皮細(xì)胞DNA斷裂，使細(xì)胞死亡［7-9］。(3)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的變化。造影劑注射后，引起腎臟入球小動(dòng)脈的擴(kuò)張，然后通過(guò)高滲性利尿作用和RAS系統(tǒng)引起腎血管長(zhǎng)時(shí)間收縮，使腎臟髓質(zhì)血液向皮質(zhì)分布，引起腎臟細(xì)胞的缺血性損害和壞死［6］。

冠心病介入治療后腎功能損害的發(fā)生與造影劑使用劑量密切有關(guān)，但二者無(wú)明確的閾值關(guān)系，低至20～30 ml的造影劑也可引起冠心病介入治療后腎功能損害，因此其并不存在造影劑的絕對(duì)安全劑量。Cigarroa等［8］推薦的最大造影劑用量公式為:5 ml×體重(kg)/Scr(mg/dl)，一般用量不超過(guò)300 ml。有研究發(fā)現(xiàn)每增100 ml造影劑，介入治療后腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)增加12%［9］。造影劑使用量超過(guò)300 ml是介入治療后腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。Laskey等［11］研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用的造影劑劑量超過(guò)肌酐清除率的3.7倍時(shí)，介入治療后腎功能損害的發(fā)生率明顯增高。

冠心病介入治療后腎功能損害—般發(fā)生在使用造影劑后的72 h內(nèi)，個(gè)別患者發(fā)生在96 h后［11］。冠心病介入治療后腎功能損害的典型臨床表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率在24～48 h內(nèi)迅速下降，血肌酐水平在3～5 d達(dá)到高峰，此后又逐漸下降，7～15 d內(nèi)恢復(fù)到基線水平。冠心病介入治療后腎功能損害發(fā)生后，患者的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用支出明顯上升，并且使患者的院內(nèi)病死率顯著上升，且發(fā)生遠(yuǎn)期不良事件也會(huì)相應(yīng)增加。Solomon等［5］對(duì)294例患者1年的隨訪研究結(jié)果表明，冠心病介入治療后腎功能損害患者的遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生率是冠心病非介入治療后腎功能損害患者的兩倍多。

目前，預(yù)防和治療冠心病介入治療后腎功能損害還沒(méi)有非常有效的措施，最重要的是術(shù)前要充分評(píng)估患者發(fā)生介入治療后腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，盡量降低介入治療后腎功能損害的發(fā)生率。對(duì)介入治療后易發(fā)生腎功能損害的中高危險(xiǎn)冠心病患者，又必須進(jìn)行介入治療者，在手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行造影劑充分水化，已被證實(shí)造影劑充分水化可以顯著地減少介入治療后腎功能損害的發(fā)生。

冠心病介入治療后腎功能損害作為介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)理還未完全清楚，其也缺乏有效的治療方法，關(guān)鍵在于預(yù)防。作為醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和重視介入治療后腎功能損害發(fā)生的危險(xiǎn)因素，盡量選用等滲或低滲非離子型造影劑，避免短時(shí)間內(nèi)大量及重復(fù)使用造影劑，圍手術(shù)期停用腎毒性藥物，對(duì)中高?；颊?如冠心病合并糖尿病)使用造影劑前進(jìn)行充分水化，減少介入治療后腎功能損害的發(fā)生［10-12］。本研究通過(guò)對(duì)冠心病合并糖尿病患者接受冠狀動(dòng)脈介入治療和非介入治療腎功能損害情況進(jìn)行了研究，顯示冠心病合并糖尿病患者進(jìn)行介入治療后，其腎功能損害率明顯高于介入治療的患者，但是其腎功能損害在治療一段時(shí)間內(nèi)完全恢復(fù)正常。提示我們對(duì)冠心病合并糖尿病這類容易發(fā)生介入治療后腎功能損害的患者，要嚴(yán)格掌握介入治療適應(yīng)證，術(shù)前充分評(píng)估介入治療后腎功能損害的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后監(jiān)測(cè)腎功能，及早發(fā)現(xiàn)介入治療后腎功能損害，采取相應(yīng)防治措施，使患者更加受益。

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