方義湖，張可麗，于海勝，李 萱，鄭態(tài)平，洪泰山，曹 柳

(江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校病理教研室，江西上饒 334000)

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，建設(shè)社會(huì)主義法制化國家進(jìn)程的加快，人們法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，患者維權(quán)活動(dòng)的廣泛開展，醫(yī)療糾紛日益增多，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、各級(jí)醫(yī)政部門普遍面臨很大壓力。尤其是涉及死亡的醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方不能明確死因或?qū)λ酪蛴挟愖h，通過病理學(xué)尸體解剖查明死因是目前唯一的途徑。我們通過對(duì)江西省上饒市、鷹潭市兩地區(qū)近10年的醫(yī)療糾紛202例尸檢資料進(jìn)行回顧性分析，探討其病理及臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

收集我校病理尸檢中心自2001年1月～2010年12月間受衛(wèi)生行政部門委托進(jìn)行的醫(yī)療糾紛病理尸檢202例，所有病例均按整體尸檢常規(guī)取全身內(nèi)臟器官和腦組織，標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)石蠟制片，HE染色，光學(xué)顯微鏡觀察，部分病例作了法醫(yī)學(xué)毒物分析及特殊染色。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 近10年涉及醫(yī)療糾紛的尸體解剖例數(shù)分別為:2001年7例，2002年10例，2003年9例，2004年17例，2005年17例，2006年32例，2007年37例，2008年32例，2009年16例，2010年25例。

2.2 性別與年齡 202例尸檢中，男性135例(66.83%)，女性67 例(33.17%)，男女比例約為2∶1。年齡最小者為出生后即死亡的新生兒，最大者74歲。新生兒28例(13.86%)，嬰幼兒28例(13.86%)，3～10歲7例(3.46%)，11～20歲 14例(6.93%)，21～30歲 23例(11.39%)，31 ～40 歲33例(16.34%)，41 ～50歲 35例 (17.33%)，51 ～60 歲 28 例(13.86%)，60 歲以上6 例(2.97%)。

2.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 202例中發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別為:市級(jí)醫(yī)院19例(9.41%)，縣級(jí)醫(yī)院 127 例(62.87%)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 25例 (12.38%)，個(gè) 體診 所 等 19例(9.41%)。

2.4 科室分布 202例中發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室分布:兒科 49例(24.26%)，婦產(chǎn)科 25例(12.38%)，急診科 22 例(10.89%)，普外科 20例(9.90%)，其余為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個(gè)體診所及其他科室。

2.5 死亡性質(zhì) 202例尸檢中查明了死亡原因的陽性解剖185例(91.58%)，未查明死亡原因的陰性解剖17例(8.42%)。根據(jù)原因和死亡性質(zhì)的不同分為病理性死亡和非病理性死亡兩大類，其中病理性死亡145例(71.78%)，非病理性死亡40例(19.80%)。

2.5.1 病理性死亡

2.5.1.1 心血管疾病 共49例(24.26%)，病死率最高。其中冠心病9例(心肌梗死致心臟破裂2例)，風(fēng)濕性心臟病2例，原發(fā)性心肌病4例，病毒性心肌炎7例，肺動(dòng)脈栓塞10例，先天性心臟病2例，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂大出血12例，高血壓病并發(fā)癥3例。

2.5.1.2 呼吸系統(tǒng)疾病 共43例(21.29%)。其中機(jī)械性窒息10例，支氣管肺炎8例，新生兒肺透明膜病4例，新生兒呼吸窘迫綜合征7例，肺結(jié)核、矽肺各2例，間質(zhì)性肺炎6例，自發(fā)性氣胸3例，肺脂肪栓塞1例。

2.5.1.3 消化系統(tǒng)疾病 共9例(4.46%)。機(jī)械性腸梗阻5例(其中2例為消化道內(nèi)容物誤吸至呼吸道引起機(jī)械性窒息而死亡)。小腸穿孔，重癥肝炎，急性出血壞死性胰腺炎，多發(fā)性出血性腸梗死各1例。

2.5.1.4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 共12例(5.94%)。腦出血7例(其中蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦實(shí)質(zhì)出血5例)，腦腫瘤2例，腦膿腫1例，流行性腦脊髓膜炎1例，瑞氏綜合征(Reye's syndrome，RS)1例。

2.5.1.5 生殖系統(tǒng)疾病 14例(6.93%)。產(chǎn)后大出血7例，羊水栓塞6例，子宮破裂1例。

2.5.1.6 免疫性疾病 共6例(2.97%)，均為藥物過敏性休克。

2.5.1.7 其它因素 共12例(5.94%)。其中，感染中毒性休克3例，多器官功能衰竭3例，胸腺發(fā)育不良2例，先天性發(fā)育畸形2例，胸腺淋巴體質(zhì)2例。

2.5.1.8 原因不明 17例(7.43%)。經(jīng)病理形態(tài)學(xué)檢查難以確定死因或查不出足以說明死因的器質(zhì)性病變。其中4例診斷為青壯年猝死綜合征，2例診斷為嬰幼兒猝死綜合征，2例因組織腐敗不能做出死因鑒定。

2.5.2 非病理性死亡

2.5.2.1 機(jī)械性損傷 26例(12.87%)。其中死于外傷性腦組織出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血各4例，創(chuàng)傷性休克9例，電擊死、溺死、燒傷各3例。

2.5.2.2 其它因素 14例(6.93%)。吸毒2例，農(nóng)藥中毒3例，毒物中毒4例，日射病3例，血管結(jié)扎縫合線松脫2例。

3 討論

醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因在認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生的分歧和爭議的情況越來越多，尤其是涉及死亡的醫(yī)療事故爭議，2010年國家《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施規(guī)范了醫(yī)療糾紛適用的法律，在第七章對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行了明確的規(guī)范，但有些死亡的原因不明確的，在對(duì)過錯(cuò)責(zé)任方的認(rèn)定中就會(huì)有爭議，進(jìn)行病理尸體解剖，明確死因，進(jìn)而可以對(duì)過錯(cuò)責(zé)任方進(jìn)行明確，醫(yī)療損害賠償也更規(guī)范。病理尸檢在解決死因不明的醫(yī)療糾紛中有強(qiáng)制性的特點(diǎn)，也是裁決死亡醫(yī)療糾紛的必經(jīng)程序。

本組資料顯示:2001～2008年醫(yī)療糾紛尸檢數(shù)量呈上升趨勢;但2008～2010年醫(yī)療糾紛尸檢數(shù)量較前有所減少，原因一方面可能與各級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療糾紛的防范取得一定成效有關(guān);另一方面可能是:醫(yī)療糾紛發(fā)生后，雖然基層醫(yī)療單位和相關(guān)行政部門做了大量工作，但涉及到糾紛的定性、賠償?shù)仁乱?，患者家屬為利益?qū)使不同意進(jìn)行尸體解剖查明死因，要求以私了解決糾紛，并且有“醫(yī)鬧”的介入，在醫(yī)院不但大吵大鬧而且還陳尸醫(yī)院，擾亂醫(yī)院的正常秩序，更有甚者損壞公共設(shè)施及毆打醫(yī)護(hù)人員，致使醫(yī)院只能花錢買太平。據(jù)了解，七成以上的醫(yī)院發(fā)生過患者死后患方在醫(yī)院擺花圈、拉橫幅、設(shè)靈堂等情況，而通過訴訟、行政程序處理的糾紛不到二成，嚴(yán)重干擾了醫(yī)療公共秩序和正常的醫(yī)療執(zhí)業(yè)［1］。

性別分布為男＞女，年齡分布為30～50歲的比例最大，其次為新生兒及嬰幼兒組。究其原因?yàn)?青壯年平日看似很健康，在醫(yī)療過程中出現(xiàn)死亡常出乎意料，家屬難以接受和理解，特別是男性多為家庭和單位的支柱，故更易引起醫(yī)療糾紛。嬰幼兒體質(zhì)差加之語言能力沒有發(fā)育或發(fā)育不完善，表述病情有一定困難，一旦發(fā)病，病情急、變化快、發(fā)展快，更容易突然死亡，之前家長對(duì)患兒的病情發(fā)展過程了解不夠充分，未引起足夠重視，當(dāng)發(fā)生難以避免的并發(fā)癥或猝死時(shí)，其家人對(duì)發(fā)生的情況缺乏必要的思想準(zhǔn)備難免對(duì)死亡原因產(chǎn)生疑惑而發(fā)生糾紛。

基層縣級(jí)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛的比例較大(62.87%)，與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道相符［2］。分析原因可能為:其一，縣級(jí)醫(yī)院的數(shù)量多，受客觀條件限制，缺乏必要的醫(yī)療設(shè)備和急救設(shè)備，容易帶來診斷治療的延誤，造成患者死亡;其二，與醫(yī)務(wù)人員的診療技術(shù)水平相對(duì)較低，對(duì)少見、罕見病和重癥疾病的診療及預(yù)后缺乏認(rèn)識(shí)，以及對(duì)急救的技能掌握較差等。

發(fā)生醫(yī)療糾紛科室以兒科比例最高，其次為婦產(chǎn)科及普外科。兒科疾病常具有起病急、病情重、變化快、死亡率高等特點(diǎn)，若醫(yī)療服務(wù)與患兒家屬需求存在差距，就有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛;尤其計(jì)劃生育成為國策，獨(dú)生子女家庭越來越多，孩子成了全家的希望之所在，處于“四二一”家庭中的核心地位，也是兒科醫(yī)療糾紛高發(fā)的原因之一。婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生在產(chǎn)科的占大多數(shù)，本組14例中有13例皆發(fā)生在產(chǎn)科，這可能與產(chǎn)科不確定因素多、正常分娩和異常分娩在一定條件下會(huì)相互轉(zhuǎn)化、產(chǎn)科事件具有突發(fā)性等因素相關(guān)。國外有學(xué)者對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案例進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為產(chǎn)科醫(yī)療糾紛與產(chǎn)婦年齡、接生醫(yī)院、生產(chǎn)方式及并發(fā)癥的發(fā)生率有關(guān)［3-5］。普外科具有學(xué)科規(guī)模大、病種復(fù)雜、患者數(shù)量多、醫(yī)師勞動(dòng)強(qiáng)度高等特點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，越來越多高難度、高精度和高復(fù)雜性的手術(shù)及侵襲性的檢查手段應(yīng)用于臨床，這在給患者解除病痛的同時(shí)，也增大了醫(yī)療的不安全因素，其潛在的危險(xiǎn)性不可忽視，更何況醫(yī)患之間對(duì)醫(yī)療認(rèn)識(shí)上存在著一些差距;加之普外科多與手術(shù)有關(guān)，而手術(shù)患者病情多較危險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)需要麻醉，術(shù)中或術(shù)后常需要輸血、輸液，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問題都可能導(dǎo)致患者死亡，使得醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。美國《外科學(xué)年鑒》［6］刊登了在444例醫(yī)療糾紛中，因技術(shù)性失誤所致133例(占29.9%);孫備等［7］報(bào)道大多數(shù)技術(shù)性失誤發(fā)生在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師的手術(shù)中，而且是發(fā)生在常規(guī)手術(shù)中。本組亦有2例是因外科醫(yī)師技術(shù)性失誤:血管結(jié)扎縫合線松脫而導(dǎo)致患者死亡。

分析死亡原因，心血管系統(tǒng)疾病占首位，病因多數(shù)為猝死，本組肺栓塞明顯多于冠心病。其原因在于隨著醫(yī)療體系的完備和體檢的制度化，臨床冠心病的檢出率明顯提高，故引發(fā)醫(yī)療糾紛者多為隱匿性冠心病所致的猝死;而肺栓塞盡管文獻(xiàn)報(bào)道只占死亡原因的10%左右［8］，但其多為某些疾病或損傷、手術(shù)的并發(fā)癥，且具有病程極短、誤診率高的特點(diǎn)［9］。此外，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂出血患者生前往往貌似健康，因動(dòng)脈瘤突然破裂而猝死，由于事先無任何征兆出乎人們意料突然死亡，使人們對(duì)死因產(chǎn)生懷疑而引發(fā)醫(yī)療糾紛。暴發(fā)性心肌炎因癥狀不典型(多為腹痛、嘔吐等)且發(fā)生于平素身體健康的青壯年，雖發(fā)病率不高但猝死后也易引發(fā)醫(yī)療糾紛。第二位是呼吸系統(tǒng)疾病，多為嬰幼兒和新生兒，這與小兒的抵抗力差、發(fā)病快和易并發(fā)肺炎有關(guān)，其中新生兒吸入性肺炎與宮內(nèi)窒息有關(guān)。

陰性解剖是尸檢過程中不可回避的問題，本組202例中有17例為陰性解剖，占8.42%，金鐵峰等［10］報(bào)道270例尸檢中陰性解剖占尸檢總數(shù)9.6%，徐德等［11］報(bào)道126例尸檢中陰性解剖占尸檢總數(shù)11.9%，可見陰性解剖仍有相當(dāng)數(shù)量。引起陰性解剖的原因眾多，如尸檢手段單一，輔助檢查過少而過于依賴形態(tài)學(xué)檢查，尸檢不夠全面仔細(xì)、檢材量不夠、取材部位不準(zhǔn)確、毒物分析不準(zhǔn)確，總的來說是目前的科技水平尚不足以發(fā)現(xiàn)致死性疾病，這也是病理解剖中亟待研究解決的難點(diǎn)之一。此外，功能性疾病的死亡(如急性心律失常引起的死亡)也是引起陰性解剖的原因之一。尸體解剖結(jié)果是建立在客觀病變基礎(chǔ)之上的科學(xué)結(jié)論，由于掌握材料的限制以及學(xué)科與尸體解剖工作者的局限及一些功能性疾病的原因，不可能對(duì)每例尸體解剖都得出精確的死因判斷。因此在尸檢前必須與醫(yī)患雙方交待陰性解剖的可能性并取得理解，尸檢時(shí)對(duì)尸體細(xì)致的肉眼檢查、詳細(xì)的尸檢記錄、現(xiàn)場拍照、全面取材及對(duì)檢材標(biāo)本的完好保存是防范因尸檢而引起二次糾紛的關(guān)鍵。

總之，尸體解剖作為診斷疾病的重要手段，在疾病的診斷及提高診治水平等方面的作用已得列公認(rèn)，是明確診斷、確診死因的“金標(biāo)準(zhǔn)”，受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的高度重視。目前醫(yī)療糾紛呈快速增長趨勢，尸體解剖可明確死因，作為解決醫(yī)療糾紛的一種重要途徑，也在為和諧社會(huì)的建設(shè)發(fā)揮重要作用。由于兒科、婦產(chǎn)科、急診科及普外科為醫(yī)療糾紛高發(fā)科室，其中心血管系統(tǒng)疾病的冠心病、肺動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈瘤破裂，以及呼吸系統(tǒng)疾病的嬰幼兒機(jī)械性窒息、各種肺炎等疾病是引起臨床醫(yī)療糾紛的高風(fēng)險(xiǎn)疾病，臨床醫(yī)師在臨床執(zhí)業(yè)過程中對(duì)這些病例更應(yīng)多加關(guān)注。在接診此類疾病患者時(shí)要特別注意病情的進(jìn)展與變化，及時(shí)調(diào)整診療方案，減少死亡的發(fā)生。醫(yī)療糾紛的主體是醫(yī)方與患方，在對(duì)醫(yī)方加強(qiáng)規(guī)范化管理的同時(shí)，患方也應(yīng)納入管理范疇，規(guī)范調(diào)節(jié)流程，構(gòu)建和諧社會(huì)。

［1］ZHANG Yunlin，ZHANG Xinlin(張?jiān)屏郑瑥埿恿?.Disscuss and Calibration assistance of third party in medical disputes in Beijing［J］.China Hospital(中 國 醫(yī) 院)，2009，13(2):12.(in Chinese)

［2］YU Linsheng，YE Guanghua，YI Jipu，et al(喻林升，葉光華，伊吉普，等).Analasis of pathological autopsy in 90 medical disputes［J］.Journal of Forensic Medicine(法醫(yī)學(xué)雜志)，2009，25(4):274-275.(in Chinese)

［3］RANSOM S B，STUDDERT D M，DOMBROWSKI M P，et al.Reduced medicolegal risk by compliance with obstetric clinical pathways:a case-control study［J］.Obstet Gynecol，2003，101(4):751-755.

［4］SCHOLEFIELD H.Risk management in obstetrics［J］.Current Obstetrics ＆ Gynaecology，2005，15:237-243.

［5］ANDREW A W，JAMES W P，SANDRA H B，et al.Cause and Effect Analysis of Closed Claims in Obstetrics and Gynecology ［J］.The American College of Obstetricians and Gynecologists，2005，105(5):1031-1038.

［6］REGENBOGEN S E， GREENBERG C C，STUDDERT D M，et al.Patterns of technical error among surgical malpractice claim:an analysis of strategies error prevent injury to surgical patients［J］.Ann Surg，2007，246:705-711.

［7］SUN Bei，XU Dongsheng，JIANG Hongci，et al(孫備，徐東升，姜洪池，等).Reasons and Strategy of medical disputes in surgical mistakes ［J］.Journal of Chinese Surgery(中華外科學(xué)雜志)，2009，47(11):804.(in Chinese)

［8］GALLERANI M，MANFREDINI R，RICCI L，et al.Sudden death from pulmonary thromboembolism:chronobiological aspects［J］.Eur Heart J，1992，13:661-665.

［9］JIANG Xin(姜 昕).Analasis of pathological autopsy in 23 embolism of pulmonaty artery［J］.Journal of World Today Medicine(世界今日醫(yī)學(xué)雜志)，2003，4(3):213-214.(in Chinese)

［10］JIN Tiefeng，SUN Yu，SONG Jingyu，et al(金鐵峰，孫 抒，宋京郁，等).Analasis of 270 pathological autopsy［J］.Journal of Yanbian University:Medicine(延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào))，2007，30(2):116-117.(in Chinese)

［11］XU De，ZHOU Hongliang，XUE Lin，et al(徐德，周洪亮，薛 林，等).Analasis of 126 pathological autopsy in Panzhihua［J］.Journal of Western Medicine(西部醫(yī)學(xué))，2010，22(4):749-751.(in Chinese)