巫桂芬 (廣東省潮州市潮州醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 潮州 521000)

重型顱腦損傷后，早期即應(yīng)提供恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，維持機(jī)體各臟器功能［1］。腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式［2］。重型顱腦損傷患者早期行EN支持治療可改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，對維持胃腸道完整性、降低致殘率和病死率具有重要意義［3］。2010年以來我科對60例重型顱腦損傷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組收治重型顱腦損傷患者60例，其中男46例，女14例;年齡13～82歲，平均52.5歲;GCS 3～5分15例，6～8分45例;其中顱內(nèi)血腫23例，彌漫性軸索損傷10例，腦干損傷12例，廣泛腦挫傷并顱底骨折10例，腦挫傷合并頸椎損傷5例。手術(shù)42例，選擇同期未做腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的60例同類患者進(jìn)行對照分析。兩組患者年齡、性別、診斷、昏迷程度、用藥及其他治療措施上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 EN支持療法:觀察組傷后48～72 h置管。鼻飼前，評定營養(yǎng)狀態(tài)，計算營養(yǎng)素需要量，確定營養(yǎng)配方，決定注入方式、速度、時間、次數(shù)和數(shù)量，確定所需設(shè)備。采用米湯、肉湯、菜湯、牛奶等定時經(jīng)胃管注入，配合能全力24 h持續(xù)滴入，第1天從所需能量的25%開始，不足部分胃腸外營養(yǎng)供給。傷后第4天開始加勻漿流質(zhì)飲食，逐天增量，1周后達(dá)全量。對照組傷后經(jīng)靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)，第7天鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。

2 護(hù)理措施

2.1 留置鼻胃管:采用復(fù)爾凱鼻胃管，將鼻胃管自鼻腔緩慢插入60～70 cm后驗證胃管在胃內(nèi)，將導(dǎo)絲拔出，妥善牢固。

2.2 護(hù)理要點:①每次鼻飼前了解上次鼻飼的時間、注食量和胃殘液量，觀察有無反流、嗆咳、嘔吐、腹脹、腹瀉，判斷胃管是否在胃內(nèi)。輸注時調(diào)節(jié)好速度，定期檢測胃殘液量。逐漸加量，濃度由低到高。②鼻飼時抬高床頭30°～45°，但脊柱損傷者不能抬高床頭［4］。每次鼻飼量200～300 ml，溫度38～40℃。③結(jié)合檢驗結(jié)果調(diào)整配方。④鼻飼前拍背、吸痰。鼻飼后1 h內(nèi)非特殊情況不得給吸痰、翻身。⑤準(zhǔn)確記錄出入量、鼻飼量、時間及胃殘液。⑥加強(qiáng)口腔護(hù)理。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防

2.3.1 誤吸:氣管插管及氣管切開的患者，每次鼻飼前先吸痰，鼻飼后30 min內(nèi)避免吸痰;氣囊保持充氣狀態(tài);鼻飼前抽吸胃液，若胃殘液量過多，應(yīng)減速滴入或停止滴入［4］;鼻飼時床頭抬高30°～45°;喂食后可保持進(jìn)食體位0.5～1.0 h。

2.3.2 堵管:腸內(nèi)營養(yǎng)液易造成管腔堵塞［5］，每次輸注前后應(yīng)用20～50 ml溫開水或NaCl溶液沖管，持續(xù)管飼過程中每隔4小時應(yīng)用20 ml溫開水或NaCl溶液沖管。

2.3.3 胃腸道并發(fā)癥:控制營養(yǎng)液的濃度、速度、溫度及輸注量，適當(dāng)加溫營養(yǎng)液，并注意無菌操作。

2.3.4 導(dǎo)管脫落:妥善固定胃管，每天觀察外固定的長度，并做好標(biāo)識，每次鼻飼前要檢查胃管。

2.3.5 電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥:營養(yǎng)液的配制應(yīng)合理，經(jīng)常監(jiān)測各項實驗室檢查指標(biāo)，及時調(diào)整營養(yǎng)物的攝入。

2.3.6 應(yīng)激性潰瘍:每次注食前要回抽胃液判斷有無出血，一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即送檢胃液并停止EN。

3 結(jié)果

在治療第7天時，觀察組血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、血糖均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1;觀察組三頭肌皮褶厚度平均值低于對照組，上臂中部周長平均值高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組總蛋白及白蛋白均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表1 患者血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、血糖情況比較(n=60，)

表1 患者血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、血糖情況比較(n=60，)

注:與對照組比較，①P＜0.05

組別 血紅蛋白(g/L) 淋巴細(xì)胞(×109/L) 血糖(mmol/L)治療前 第7天 治療前 第7天 治療前 第7天觀察組 112.5±12.4 106±12.6① ，1.78±0.14 1.73±0.13 7.55±1.1 7.73±1.2①對照組 115.4±13.5 95.6±12.6 1.74±0.12 1.63±0.12 7.52±1.3 8.76±1.8

表2 患者血漿總蛋白、白蛋白情況比較(n=60，)

表2 患者血漿總蛋白、白蛋白情況比較(n=60，)

注:與對照組比較，①P＜0.05

組別 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)治療前 第7天 治療前 第7天觀察組 63.8±3.1 62.4±3.8①63.5±2.9 57.5±4.3 38.3±4.0 30.1±5.337.5±4.8 33.7±5.3對照組

4 小結(jié)

早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，維持各臟器功能，促進(jìn)消化道功能恢復(fù)，但需有針對性的強(qiáng)化護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。早期腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效，操作簡單易行，并發(fā)癥少，更符合患者生理要求，治療費用低，在重癥顱腦損傷患者早期的營養(yǎng)支持中療效顯著，值得推廣。

［1］Morgan ti－ Koss mann MC，Ran can，Otto VI，et al.Role of cerebral in flam mation after traumatic brain in jury:a revisited concept［J］.Shock，2001，16(3):165.

［2］余 梅.腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2004，18(10C):1787.

［3］曹雙萍.顱腦損傷病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7(11A):2867.

［4］劉雪琴，彭剛藝.臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范［M］.廣州:廣東科技出版社，2007，8:289.

［5］睢淑清.危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持常見并發(fā)癥的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2007，21(2C):539.