張玉國 (菏澤市中醫(yī)醫(yī)院外一科，山東 菏澤 274000)

對于結(jié)直腸惡性腫瘤引起腸梗阻的患者，行根治性手術(shù)后，Ⅰ期行腸吻合術(shù)是解除腸梗阻最有效的方法，良好的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行、患者術(shù)后恢復(fù)的前提。國外研究表明，充分的術(shù)前準(zhǔn)備如腸道清潔和抗生素預(yù)防感染后實(shí)施擇期根治術(shù)，患者圍術(shù)期死亡率不到5%;如果術(shù)前準(zhǔn)備不充分，患者往往處于電解質(zhì)紊亂以及感染性休克等低血容量階段，此時(shí)貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)治療，因未行有效的腸道清潔和其他準(zhǔn)備，其手術(shù)死亡率超過20%，甚至高達(dá)50%;而針對術(shù)前準(zhǔn)備，結(jié)直腸惡性腫瘤腸梗阻患者實(shí)施普通胃腸減壓以及清潔灌腸的效果欠佳，很難達(dá)到手術(shù)要求〔1〕。本研究主要探討經(jīng)肛導(dǎo)管置入減壓聯(lián)合早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持改善患者急性腸梗阻病理狀態(tài)后實(shí)施擇期根治術(shù)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2012年6月我院肛腸科收治的結(jié)直腸癌腸梗阻患者61例。其中觀察組31例;男21例，女9例;年齡45～83歲，平均(58.6±3.6)歲;腫瘤梗阻部位:直腸6例，乙狀結(jié)腸15例，降結(jié)腸10例;腫瘤直徑3.5～7.0 cm，平均(5.1±0.3)cm;TNM分期Ⅱ期16例，Ⅲ期15例。對照組男19例，女11例;年齡47～85歲，平均(59.1±3.7)歲;腫瘤梗阻部位:直腸4例，乙狀結(jié)腸16例，降結(jié)腸10例;腫瘤直徑3.5～7.0 cm，平均(5.2±0.4)cm;TNM分期Ⅱ期15例，Ⅲ期15例。兩組患者性別、年齡、腫瘤梗阻部位、腫瘤直徑以及TNM分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 經(jīng)CT擬診，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，其中觀察組患者在入院后首先進(jìn)行清潔灌腸，并于靜脈全身麻醉下行急診結(jié)腸鏡電子檢查;同時(shí)將經(jīng)肛導(dǎo)管的導(dǎo)絲通過活檢孔置入，在結(jié)腸鏡直視下進(jìn)入梗阻位置，顯露近端結(jié)腸后置入導(dǎo)絲并將導(dǎo)管通過梗阻部位，之后注射越30蒸餾水進(jìn)行固定;成功后使用大量的生理鹽水對腸腔進(jìn)行沖洗，根據(jù)糞便性質(zhì)沖洗3～4次/d，之間連接胃腸減壓器進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓處理。待患者引流通暢，腸梗阻解除后進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，并擇期行結(jié)直腸癌根治術(shù)。對照組則急診行開腹腸切除腸吻合術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間以及術(shù)中出血量，并統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)并發(fā)癥，比較觀察組營養(yǎng)支持前和治療后1 w營養(yǎng)狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，兩組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對照組(P＜0.05)，術(shù)后肛門排氣時(shí)間快于對照組(P＜0.05)，術(shù)中出血量少于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組發(fā)生吻合口瘺、電解質(zhì)紊亂以及腹膜炎的比率均顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組發(fā)生膿毒血癥的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 觀察組減壓后營養(yǎng)支持前和治療后1 w營養(yǎng)狀況比較營養(yǎng)支持后1 w患者體重顯著高于營養(yǎng)支持前(P＜0.05)，血清白蛋白顯著高于營養(yǎng)支持前(P＜0.05)，且腰圍顯著大于營養(yǎng)支持前(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后肛門排氣時(shí)間(d)術(shù)中出血(ml)31 86.3±15.0 3.1±0.5 56.3±9.9對照組 30 123.7±32.1 5.6±1.0 154.3±25.6 t值 28.693 11.867 54.309 P值觀察組0.000 0.001 0.000

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較〔n(%)〕

表3 觀察組減壓后營養(yǎng)支持前和治療后1 w營養(yǎng)狀況比較( s，n=31)

表3 觀察組減壓后營養(yǎng)支持前和治療后1 w營養(yǎng)狀況比較( s，n=31)

時(shí)間 體重(kg)血清白蛋白(g/L)腰圍(cm)營養(yǎng)支持前45.6±3.6 31.2±1.6 79.6±11.3治療后1 w 50.7±4.1 36.5±2.3 86.3±12.9 t值 9.634 8.953 12.671 P值0.003 0.005 0.000

3 討論

結(jié)直腸惡性腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，其近端的結(jié)腸出現(xiàn)水腫擴(kuò)張，血運(yùn)降低，在腸梗阻急性期如行Ⅰ期腸切除腸吻合術(shù)則術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的比率較高，甚至導(dǎo)致患者死亡。傳統(tǒng)的治療方法是分期手術(shù)，明顯增加了患者的痛苦和醫(yī)療成本;如不能Ⅰ期切除腫瘤，可能會(huì)喪失腫瘤根治性切除的機(jī)會(huì)，影響患者的遠(yuǎn)期生存效果〔2〕。根據(jù)回盲瓣的生理解剖特征〔3〕，結(jié)腸的內(nèi)容物一般不會(huì)逆流通過回盲瓣而進(jìn)入小腸，因此對于病程較長的結(jié)直腸惡性腸梗阻患者，其回盲瓣與梗阻部位之間形成一個(gè)閉袢，因此臨床上多數(shù)患者表現(xiàn)為閉袢型腸梗阻。隨著病程的延長，腸管充血擴(kuò)張更加明顯，甚至出現(xiàn)腸管的缺血壞死，導(dǎo)致腸內(nèi)菌群移位，引起腹腔的嚴(yán)重感染，威脅患者生命安全。梗阻時(shí)間較長時(shí)，腸管無法在短時(shí)間減壓后恢復(fù)正常，需要更長時(shí)間的減壓，才能使腸管水腫消退，一期吻合〔4〕。

結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)展到腸梗阻階段一般病程較長〔5〕，因長時(shí)間惡性腫瘤的慢性消耗加上急性腸梗阻后患者無法進(jìn)食，嚴(yán)重影響機(jī)體的代謝功能。行手術(shù)治療，手術(shù)和麻醉的應(yīng)激將導(dǎo)致機(jī)體對熱量和蛋白質(zhì)的需求量驟增，將更加加重患者營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。但是介于惡性腫瘤治療的時(shí)限性，出現(xiàn)腸梗阻的患者術(shù)前不宜進(jìn)行長期的營養(yǎng)調(diào)節(jié)，此時(shí)盡量解除腸梗阻，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)是改善營養(yǎng)不良狀況最有效的方法。結(jié)腸脾曲及以下惡性腸梗阻的患者，在梗阻未解除前，保守治療的措施只是禁飲禁食，并實(shí)施胃腸減壓和完全胃腸外營養(yǎng)。此時(shí)患者往往處于嚴(yán)重的負(fù)氮平衡，加上惡性腫瘤的消耗，患者容易出現(xiàn)低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，時(shí)間過長還會(huì)導(dǎo)致腸黏膜的萎縮以及腸道菌群的移位，使術(shù)后吻合口瘺及腹腔感染的發(fā)生率升高〔6〕。針對脾曲及其以下部位的惡性腫瘤，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入的成功率顯著降低，主要原因可能是因?yàn)楣Ｗ璨课惠^低〔7〕，且腸腔積液積氣明顯，腸管移動(dòng)度增大，普通擴(kuò)張器較難進(jìn)入;另一方面可能是因?yàn)榻?jīng)鼻行腸梗阻導(dǎo)管長度有限，不能進(jìn)入指定位置進(jìn)行引流。在行經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)時(shí)，如果不能有效對梗阻部位進(jìn)行擴(kuò)張，筆者建議可在結(jié)腸鏡明視下進(jìn)行操作，通過結(jié)腸鏡對直結(jié)腸的拉伸更利于結(jié)直腸形成一條直線。此時(shí)對于脾曲的病變，亦可將導(dǎo)管有效置入;如遇嚴(yán)重狹窄以及不規(guī)則狹窄者，可行造影劑后沿造影劑滲透方向置入導(dǎo)絲。

在經(jīng)肛導(dǎo)管置入后3 d內(nèi)患者有腸蠕動(dòng)，癥狀明顯減輕時(shí)，可認(rèn)為減壓成功并可進(jìn)行擇期手術(shù)〔8〕。本研究結(jié)果說明經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管能解除梗阻的病理狀況，減輕腸道淤血水腫，更利于手術(shù)操作。同時(shí)置入經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管，有效解除了急性腸梗阻狀態(tài)，聯(lián)合胃腸內(nèi)營養(yǎng)，改善了患者的營養(yǎng)供應(yīng)，為爭取手術(shù)機(jī)會(huì)提供了前提，同時(shí)對于結(jié)直腸內(nèi)的宿便起到了有效清潔作用，改善腸壁的血運(yùn)，減輕腸壁的水腫，避免了低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。營養(yǎng)支持可以提高消化道腫瘤病人對于手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性，并且便于進(jìn)行腸道準(zhǔn)備;腸內(nèi)營養(yǎng)有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護(hù)腸道黏膜屏障功能，刺激消化液和胃腸道激素的分泌，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理〔9〕。綜上，經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管置入減壓后早期進(jìn)行胃腸內(nèi)營養(yǎng)，更提高患者對手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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