邵 淵，安 燕，張少?gòu)?qiáng)

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科， 西安 710061;*通訊作者，E-mail:shaxiaoying1976@163.com)

耳鳴是在無外界電刺激和聲刺激時(shí)人體產(chǎn)生的一種主觀自覺癥狀，是外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所致的一種常見癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道約6%－10%的成人患有嚴(yán)重的耳鳴，其中約1%－3%的人群的工作生活受到了嚴(yán)重的影響，目前已成為臨床上迫切需要解決的頑癥之一［1］，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(distort product otoacoustic emission，DPOAE)是兩個(gè)不同頻率(f1，f2)的純音同時(shí)刺激誘發(fā)，由耳蝸外毛細(xì)胞產(chǎn)生并可在外耳道檢測(cè)到的一種畸變聲音，對(duì)于其檢測(cè)可較好地反應(yīng)耳蝸基底膜不同部位的功能狀態(tài)。本研究對(duì)90例耳鳴患者進(jìn)行DPOAE檢測(cè)和分析，探討DPOAE在耳鳴患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

耳鳴組:收集2010－01～2011－12西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及住院患者90例(160耳)，均為主觀性耳鳴患者，男50例，女40例，年齡29－72歲，平均年齡(46.2±11.2)歲，耳鳴病程3－5年。90例患者中雙側(cè)耳鳴者70例，單側(cè)耳鳴者20例。耳鳴組90例患者中均無中耳炎既往史。對(duì)照組:60例120耳，為無耳鳴癥狀的聽力正常人群，其中，男40例，女20例，年齡31－65歲，平均年齡(47.3±14.2)歲，無中耳炎既往史。耳鼻咽喉常規(guī)檢查未見明顯異常，纖維耳鏡及聲阻抗檢查未見明顯異常。

1.2 檢測(cè)方法

純音測(cè)聽:采用ZODIA型純音聽力計(jì)，在純音聽閾檢查室內(nèi)，對(duì)患者進(jìn)行 0.50，0.75，1.0，1.5，2.00，4.00，8.00 kHz的聽閾進(jìn)行測(cè)試。

耳聲發(fā)射測(cè)試:應(yīng)用耳聲發(fā)射儀進(jìn)行單次測(cè)試，囑患者處于安靜狀態(tài)，勿行吞咽動(dòng)作。f1/f2=1.22，L1=70 dB，L2=65 dB，以高于本底噪聲 3 dB為陽(yáng)性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，其中f1，f2分別指兩個(gè)刺激聲的頻率，且f2＞f1，L1，L2分別代表兩個(gè)刺激聲頻率的初始強(qiáng)度。

1.3 耳鳴組的治療方案

對(duì)于聽力正常的耳鳴患者藥物治療前進(jìn)行DPOAE檢測(cè)，保留檢測(cè)結(jié)果。后進(jìn)行藥物治療方案，采用丹參川穹嗪注射液250 ml，靜脈注射，1次/d;鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子2 ml，肌肉注射，1次/d;鈣離子拮抗劑，口服治療，1次/d。連續(xù)7 d為一個(gè)療程，共進(jìn)行3個(gè)療程。藥物治療結(jié)束后再次進(jìn)行DPOAE檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳鳴組與對(duì)照組不同頻率點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果

耳鳴組160例檢測(cè)結(jié)果中，在 0.5，0.75，1.00，1.50，2.00，4.00，8.00 kHz 頻率中，檢測(cè)陽(yáng)性率分別為56.3%，53.1%，50.6%，45.0%，41.9%，43.1%，32.5%。而對(duì)照組120例檢測(cè)結(jié)果中，在2.00 kHz、4.00 kHz頻率中，結(jié)果分別為97.5% 和99.2%;其余各頻率段中，檢測(cè)陽(yáng)性率均為100%。與對(duì)照組相比，耳鳴組在各頻率的檢出率差異顯著(P＜0.05，見表1)。

2.2 耳鳴組治療前后各頻率點(diǎn)DPOAE反應(yīng)幅值比較

耳鳴組在藥物治療前后，反應(yīng)幅值在1.50，2.00，4.00，8.00 kHz 頻率的幅值上可見顯著性差異(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組純音聽閾DPOAE不同頻率點(diǎn)檢測(cè)比較 例(%)Tab 1 Comparison of the pure sound threshold DPOAE between 2 groups at each frequency cases(%)

表2 耳鳴組治療前后各頻率點(diǎn)DPOAE反應(yīng)幅值比較(±s，dB SPL)Tab 2 Comparison of DPOAE reacting amplitude before and after the treatment in each frequency(±s，dB SPL)

表2 耳鳴組治療前后各頻率點(diǎn)DPOAE反應(yīng)幅值比較(±s，dB SPL)Tab 2 Comparison of DPOAE reacting amplitude before and after the treatment in each frequency(±s，dB SPL)

與治療前相比，*P＜0.05

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3 討論

患者耳鳴病變可能與內(nèi)耳耳蝸的功能性改變相關(guān)，耳蝸源性耳鳴形成的機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面:①內(nèi)耳外毛細(xì)胞的主動(dòng)機(jī)械活動(dòng)異常。②耳蝸纖毛和蓋膜耦合功能異常。③內(nèi)耳傳出控制系統(tǒng)影響了震動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制［2］。目前的各種學(xué)說中，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病變部位的自發(fā)性放電活動(dòng)是導(dǎo)致耳鳴的主要原因，耳蝸毛細(xì)胞受損后可產(chǎn)生持久的去極化狀態(tài)從而導(dǎo)致神經(jīng)元興奮致異常信號(hào)產(chǎn)生。同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周神經(jīng)末梢自發(fā)性放電活動(dòng)減弱也可能是耳鳴產(chǎn)生的因素。耳鳴的產(chǎn)生與外周神經(jīng)系統(tǒng)及外毛細(xì)胞的功能狀態(tài)密切相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的耳鳴是由外毛細(xì)胞功能缺陷所致，耳鳴發(fā)生的主要原因可能來自外周神經(jīng)系統(tǒng)［3］。

耳聲發(fā)射是目前檢測(cè)耳蝸功能的快捷簡(jiǎn)便的方法，Kemp等［4］在證實(shí)耳聲發(fā)射的產(chǎn)生過程中指出，耳聲發(fā)射是由耳蝸毛細(xì)胞耗能的主動(dòng)活動(dòng)產(chǎn)生，損傷耳蝸的因素如噪聲、耳毒性藥物、窒息、阿司匹林藥物等均可造成耳蝸結(jié)構(gòu)和功能的損害，消除或降低耳聲發(fā)射的反應(yīng)幅度。DPOAE的產(chǎn)生主要與外毛細(xì)胞的電生理活動(dòng)相關(guān)，DPOAE是由固定頻率比和強(qiáng)度差的兩個(gè)純音誘發(fā)內(nèi)耳耳蝸產(chǎn)生，被認(rèn)為是正常耳蝸的非線性體現(xiàn)，其存在提示耳蝸及耳蝸外毛細(xì)胞的正常功能［5］。

臨床研究中發(fā)現(xiàn)耳鳴可存在于正常聽力人群中，Granjeiro等［6］發(fā)現(xiàn)聽力正常的耳鳴患者較非耳鳴患者異常DPOAE檢出率高。Bartnik等［7］研究發(fā)現(xiàn)，通過DPOAE檢查可以將聽力正常的耳鳴患者和非耳鳴患者加以區(qū)分，但對(duì)于伴有聽力下降的耳鳴與非耳鳴患者難以區(qū)分。DPOAE能靈敏地反映耳蝸外毛細(xì)胞的功能狀況，并表現(xiàn)在純音聽閾改變之前。Ami等［8］研究發(fā)現(xiàn)降低耳蝸外毛細(xì)胞的活動(dòng)可觀察到DPOAE水平的降低并證明耳鳴的發(fā)生先于聽閾改變的出現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示，耳鳴組DPOAE在各頻率點(diǎn)的檢出率均顯著低于對(duì)照組，提示耳蝸外毛細(xì)胞的損害與耳鳴的發(fā)生可能相關(guān)。在耳鳴組中，部分患者純音聽閾檢查的結(jié)果與耳聲發(fā)射的結(jié)果出現(xiàn)分離現(xiàn)象，對(duì)高頻段反應(yīng)尤為顯著。故目前對(duì)于初次出現(xiàn)耳鳴癥狀而無聽力下降表現(xiàn)的正常健康人群，定期進(jìn)行耳聲發(fā)射檢查用于排除耳蝸外毛細(xì)胞的病變有重要的臨床意義。在耳鳴組人群中采取綜合治療手段，如改善局部微循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，使用鈣離子拮抗劑等措施，促進(jìn)恢復(fù)受損外毛細(xì)胞的功能狀態(tài)并糾正局部的缺氧狀態(tài)，收到了良好的治療效果。耳鳴組經(jīng)綜合治療后，各頻率點(diǎn)反應(yīng)幅度值提高，在高頻段尤為顯著，證實(shí)了部分耳鳴患者雖聽力正常但外毛細(xì)胞的功能已受損的狀態(tài)，說明耳鳴的發(fā)生狀態(tài)與受損的外毛細(xì)胞所導(dǎo)致高頻聽力損失相關(guān)。

目前，關(guān)于耳鳴癥狀的主體研究方向認(rèn)為，耳鳴的產(chǎn)生與外毛細(xì)胞的活力變化相關(guān)，可能是傳出神經(jīng)纖維活力變化引起［9］，同時(shí)與蝸神經(jīng)的病理改變及興奮性異常密切相關(guān)，但許多實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分耳鳴患者行神經(jīng)切除或迷路切除后，耳鳴癥狀并無緩解，因此認(rèn)為耳鳴的發(fā)生與蝸后病變或精神因素相關(guān)。在聽覺各級(jí)傳導(dǎo)通路對(duì)耳鳴信號(hào)處理的過程中，精神因素可通過邊緣系統(tǒng)增強(qiáng)植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)耳鳴覺察的反應(yīng)，通過正反饋而加重耳鳴。綜上所述，耳鳴產(chǎn)生與耳聲發(fā)射的改變有一定的相關(guān)性，對(duì)于聽力正常的耳鳴患者通過定期耳聲發(fā)射的檢查可對(duì)那些存在有遠(yuǎn)期潛在聽力下降癥狀的患者起到早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防、早期治療的作用。耳聲發(fā)射作為客觀檢查方法同時(shí)具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、敏感等優(yōu)點(diǎn)，作為聽力普查具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。今后耳聲發(fā)射作為常規(guī)檢查方法與蝸后性病變的檢查相結(jié)合對(duì)于耳鳴患者的診治具有廣闊的前景。

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