夏玉明 汪興龍 胡必富 劉長華 嚴 君 冷啟昌

湖北省隨州市婦幼保健院放射科，湖北 隨州 441300

新生兒顱骨骨膜下血腫是指顱骨骨膜下?lián)p傷性出血，血液積聚于顱骨與骨膜之間，受顱縫的限制，其發(fā)生率在新生兒中約1%[1]因產(chǎn)傷所致，大部分可自行吸收，血腫發(fā)生鈣化者少見。早期易誤診為頭皮血腫或帽狀腱下血腫，中晚期有可能誤診為顱骨骨病或顱腦畸形。本文回顧性分析51例新生兒顱骨骨膜下血腫的CT資料，并觀察了解血腫的病理演變與頭顱CT軸位平掃的表現(xiàn)，以提高其診斷水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集我院2007年6月～2012年12月間經(jīng)手術(shù)病理或者隨訪證實的新生兒顱骨骨膜下血腫51例，其中男嬰29例，女嬰22例。均無神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀及體征，因頭部包塊而就診。首診CT檢查時間為3天至3個月，平均為產(chǎn)后21天，其中做1次CT檢查者38例，做2次CT檢查者11例，做3次CT檢查者2例。47例為產(chǎn)道分娩，4例為剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后均可見頭部軟組織包塊。

1.2 檢查方法 使用GE Prospeed SX advantage型CT機，嬰兒熟睡后行頭顱軸位平掃。掃描參數(shù)：層厚10mm，層距7mm，管電壓120KV，管電流100MA，從顱底掃描至顱頂。分別行腦組織窗和骨窗觀察。

2 結(jié) 果

51例中，共存在55個孤立血腫，有4例存在2個互不相連的孤立骨膜下血腫（均位于頂骨），血腫范圍均未跨越顱縫；血腫發(fā)生在頂骨骨膜下48例，枕骨骨膜下2例，額骨骨膜下1例，未見包膜鈣化者21例，包膜鈣化者28例，晚期2例，血腫包膜未鈣化時有21例(3周以前），CT表現(xiàn)為鐮狀或新月形稍高密度軟組織塊影，CT值約50HU，緊貼顱骨外板，不跨越顱縫，鄰近腦組織未見異常，骨窗顯示：顱骨未見異常，1周后血腫下方顱骨內(nèi)可見多發(fā)骨質(zhì)吸收區(qū)(低密度灶），顱骨無明顯膨脹。3周后(有28例），血腫包膜開始鈣化，血腫變硬，鈣化多始于血腫與顱板交接的邊緣部位，CT表現(xiàn)：血腫邊緣呈弧形或殼狀鈣化影，包膜鈣化可完整或不完整，與顱板相交呈鈍角，不跨越顱縫，病變顱骨區(qū)密度稍減低，其內(nèi)依然可見不規(guī)則骨質(zhì)吸收區(qū)(低密度），顱骨與鈣化包膜呈“夾層餅干狀”，其中間為機化的低密度血腫。晚期有2例，CT表現(xiàn)為頭皮軟組織正常，脂肪層次清晰，局部顱骨外突隆起，顱骨內(nèi)外板均增厚，板障區(qū)增寬。

3 討 論

3.1 病因和機制 新生兒顱骨骨膜下血腫，主要因為產(chǎn)傷所致，胎兒分娩時，由于初產(chǎn)、胎頭過大，胎頭吸引器負壓過高等多種原因，吸引器吸引胎頭時，彈性（可塑性）較大的頭皮軟組織隨吸引負壓而變形隆起， 而彈性較小的骨膜與幾乎無彈性的顱骨之間產(chǎn)生負壓致使骨膜牽起脫離顱板，血管損傷出血形成顱骨骨膜下血腫[2]。新生兒顱骨骨膜下血腫常在產(chǎn)后數(shù)小時致數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)，在生后1～2天內(nèi)迅速增大，4～5天達高峰，以后逐漸縮小。大于80%的新生兒顱骨骨膜下血腫在3～4周內(nèi)自然吸收[3]，經(jīng)過一定時期（約3～4周）未完全吸收者逐漸鈣化骨化[4]。骨化的機制可能為骨膜下成骨，病理切片發(fā)現(xiàn)在新生骨中可見粘附于發(fā)育成熟的骨小梁的造血組織，提示可能是骨膜下成骨[4]。另外新生兒骨膜功能十分活躍，直接參與骨的生成。骨化多開始于血腫與顱板交接的邊緣部位，骨化的血腫與顱板相交呈鈍角。顱骨骨膜下血腫骨化過程可概括為：未見鈣化-周邊鈣化-殼狀鈣化-全部鈣化、骨化。

3.2 新生兒顱骨骨膜下血腫的演變與CT表現(xiàn)新生兒顱骨骨膜下血腫絕大多數(shù)發(fā)生在頂部(48/51），枕部、額部較少見，多為單發(fā)（47/51），偶可多發(fā)（4/51），因骨膜在顱縫處緊緊附著于該骨，故血腫不跨越顱縫，即使兩塊相鄰顱骨骨膜下都存在血腫，呈兩個孤立血腫，互不相通（圖1）。顱骨骨膜下血腫吸收很慢或吸收不明顯，而血腫包膜卻逐漸鈣化，因此血腫CT表現(xiàn)隨時間推移而變化。新生兒顱骨骨膜下血腫早期較柔軟，有彈性，1周以前CT表現(xiàn)為頭皮下緊貼顱外板新月形軟組織密度影，CT值約50Hu，其密度稍高于頭皮軟組織密度，不跨越顱縫，鄰近腦組織未見異常，顱骨未見異常，1周后，血腫下方的顱骨內(nèi)可見多發(fā)性骨質(zhì)吸收區(qū)（低密度灶），顱骨厚度大約正常。3周后，血腫邊緣呈弧形或殼狀鈣化影，包膜鈣化或完整或不完整，與顱骨相交呈鈍角，病變區(qū)顱骨內(nèi)依然可見不規(guī)則骨質(zhì)吸收區(qū)（低密度灶），3到6個月，血腫包膜鈣化更明顯，CT表現(xiàn)顱骨與鈣化的包膜呈“夾層餅干狀”，中間為機化低密度血腫，但血腫下方的顱骨較正常密度低，為脫鈣吸收表現(xiàn)。1年左右后，血腫包膜逐漸鈣化骨化形成顱骨外板，血腫機化鈣化形成板障，原來的顱骨則形成顱內(nèi)板，再經(jīng)過生長塑形作用逐漸形成局部顱骨增厚，外突隆起的異常顱骨，呈永久性后遺征象；CT表現(xiàn)顱骨內(nèi)外板增厚，其內(nèi)緣可毛糙不整，板障亦明顯增寬。

3.3 鑒別診斷

（1）頭皮組織和帽狀腱膜下血腫，二者可發(fā)生于頭皮任何部位，可跨越顱縫可高低不平，血腫張力相對較低，囊性感較強，CT表現(xiàn)頭皮下高密度出血和低密度水腫影像與顱外板不緊密相連，吸收較快。一般不發(fā)生局部顱骨的骨質(zhì)吸收； 也不發(fā)生血腫包膜的鈣化。

（2）骨纖維異常增殖癥和骨瘤

發(fā)生于頭顱的骨纖維異常增殖癥，以面骨最常受累，其次為顱底骨和穹窿骨。

X線表現(xiàn)，主要為板障膨大，增寬，外板增厚和囊狀改變，正常骨結(jié)構(gòu)消失而呈磨玻璃樣或明顯骨硬化，顱內(nèi)板較少受累或僅有硬化、增厚。全身性者常在嬰兒期發(fā)病，受累部位較多[5]。新生兒顱骨骨膜下血腫，在晚期包膜鈣化、血腫鈣化骨化，其影像類似骨瘤，結(jié)合病史及影像特征，不難鑒別。

綜上所述，新生兒顱骨骨膜下血腫多由產(chǎn)傷所致，產(chǎn)后即可發(fā)生，病程規(guī)律有其特征性的CT表現(xiàn)，結(jié)合病史，多可作出正確診斷。

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2.楊渭川.傅震.顱骨骨膜下血腫影像診斷[J].實用放射學(xué)雜志,2000,16（4）:224-226.

3.kaufmanH H,HochbergJ,AndersonR P,et al.Treatmentofcalcified cephalohematoma [J].Neurosurgery,1993,32(6):1037-1040.

4.周建軍.梁平等新生兒頭皮血腫骨化的臨床特點[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,35（12）:1891-1893.

5.陳熾賢.實用放射學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:984-987.